Manejo da Lesão Pancreática Distal no Trauma Abdominal

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024

Enunciado

Durante exploração cirúrgica de um paciente masculino de 22 anos, instável hemodinamicamente, vítima de ferimento por arma de fogo no flanco esquerdo, observa- se como achado intraoperatório grande quantidade de sangue na cavidade, lesão do polo inferior do baço com cerca de 5 cm de comprimento e hematoma retroperitoneal de zona I e II. Quando explorado o hematoma observa-se lesão da cauda do pâncreas com lesão do ducto. Em relação a conduta cirúrgica deste paciente, assinale a assertiva correta:

Alternativas

1. A) A lesão pancreática pode ser tratada através de pancreatectomia caudal e o coto proximal abordado por meio de ligadura.
2. B) Pode ser realizado o controle vascular do hilo esplênico através da manobra de Pringle e a rafia esplênica com fio inabsorvível com pontos separados.
3. C) Deve ser realizada pancreatectomia distal com canulação do ducto pancreático e reconstrução do trânsito através de anastomose pancreato-jejunal.
4. D) Após a realização da reconstrução do ducto pancreático, a lesão pancreática pode ser tratada através de sutura com pontos separados de fio absorvível.
5. E) Para a realização da esplenectomia não é necessária a mobilização do baço, podendo ser realizado o controle vascular através da ligadura da artéria esplênica junto da origem no tronco celíaco.

Pérola Clínica

Lesão de ducto pancreático distal → Pancreatectomia distal + ligadura do coto proximal.

Resumo-Chave

Em traumas penetrantes com instabilidade e lesão ductal na cauda do pâncreas, a ressecção distal é preferível à rafia para prevenir fístulas pancreáticas de alto débito.

Contexto Educacional

O trauma pancreático é desafiador devido à localização retroperitoneal do órgão e à gravidade das complicações associadas ao extravasamento de enzimas digestivas. Em pacientes com ferimentos por arma de fogo e instabilidade hemodinâmica, a prioridade é o controle de hemorragia e contaminação. A presença de hematoma em zona I e II exige exploração cirúrgica imediata. A conduta em lesões de cauda de pâncreas com ruptura ductal (Grau III) foca na ressecção da porção distal ao dano. A pancreatectomia distal com ligadura do coto é o padrão-ouro, pois a tentativa de sutura simples (rafia) em presença de lesão ductal resulta em fístulas pancreáticas persistentes. Em situações de emergência, a reconstrução com anastomoses jejunais é contraindicada pelo risco de deiscência e tempo cirúrgico prolongado.

Perguntas Frequentes

Qual a classificação das lesões pancreáticas no trauma?

As lesões pancreáticas são classificadas pela AAST. O Grau I envolve contusão/laceração superficial sem lesão ductal; Grau II é uma laceração maior sem lesão ductal; Grau III envolve transecção distal ou lesão parenquimatosa com lesão ductal; Grau IV é uma transecção proximal ou lesão envolvendo a ampola; e Grau V é a desorganização maciça da cabeça do pâncreas. A identificação da integridade do ducto de Wirsung é o divisor de águas para a conduta cirúrgica, especialmente em lesões de corpo e cauda.

Quando indicar pancreatectomia distal no trauma?

A pancreatectomia distal está indicada em lesões de Grau III (corpo e cauda com lesão ductal). Em pacientes instáveis, o objetivo é o controle de danos, realizando a ressecção rápida do parênquima desvitalizado e ligadura do ducto e do coto pancreático. A preservação esplênica é desejável em pacientes estáveis, mas em cenários de trauma grave e instabilidade, a esplenectomia concomitante é frequentemente necessária para agilizar o procedimento e controlar hemorragias.

Como manejar o hematoma retroperitoneal em zona I e II?

No trauma penetrante, hematomas retroperitoneais nas zonas I (central) e II (flancos) devem ser obrigatoriamente explorados devido ao alto risco de lesões vasculares ou de órgãos viscerais (como pâncreas e rins). A zona I contém a aorta e veia cava, enquanto a zona II contém os rins e vasos renais. A exploração permite a identificação direta de lesões que não seriam visualizadas apenas pela inspeção da cavidade peritoneal, como no caso da lesão pancreática descrita.

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