HCE - Hospital Central do Exército (RJ) — Prova 2015
Paciente vítima de trauma abdominal fechado, apresentando instabilidade hemodinâmica e sinais de abdome agudo. Após ser levado ao centro cirúrgico, foi constatado trauma hepático grau 5 e o paciente evoluiu com piora da instabilidade hemodinâmica, mesmo após reposição volêmica e administração de concentrado de hemácias. Qual seria a melhor conduta para esse paciente?
Trauma hepático grave (grau 5) com instabilidade hemodinâmica refratária → Empacotamento hepático.
Em pacientes com trauma hepático grave (grau 5) e instabilidade hemodinâmica persistente, mesmo após reposição volêmica e transfusão, a melhor conduta é o empacotamento hepático com compressas. Esta é uma medida de controle de danos para obter hemostasia temporária e estabilizar o paciente antes de uma cirurgia definitiva.
O trauma abdominal fechado é uma causa significativa de morbimortalidade, e as lesões hepáticas são as mais comuns entre os órgãos sólidos. A classificação do trauma hepático varia de grau I a VI, sendo o grau V uma lesão grave que envolve lacerações profundas, lesões vasculares maiores ou destruição parenquimatosa extensa. A instabilidade hemodinâmica é um sinal de alarme que indica hemorragia ativa e a necessidade de intervenção imediata. Em pacientes com trauma hepático grau V e instabilidade hemodinâmica persistente, mesmo após medidas iniciais de ressuscitação volêmica com cristaloides e hemoderivados, a prioridade é o controle da hemorragia. A tentativa de reparo definitivo em um paciente instável pode prolongar o tempo cirúrgico, aumentar a perda sanguínea e agravar a tríade letal (hipotermia, acidose e coagulopatia), piorando o prognóstico. A melhor conduta nesses casos é a cirurgia de controle de danos, cujo pilar para o trauma hepático é o empacotamento hepático com compressas. Essa técnica visa obter hemostasia temporária por compressão direta, permitindo a estabilização do paciente na UTI para correção da coagulopatia, hipotermia e acidose. Após a estabilização, o paciente é levado novamente ao centro cirúrgico para a remoção das compressas e o tratamento definitivo das lesões. Outras opções como hepatectomia segmentar ou rafia são para pacientes estáveis ou lesões menos complexas, enquanto a embolização arterial pode ser considerada em casos selecionados de sangramento arterial em pacientes estáveis.
Sinais de instabilidade hemodinâmica incluem hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), taquicardia (> 120 bpm), extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado (> 2 segundos), alteração do nível de consciência e oligúria.
O empacotamento hepático é uma técnica de controle de danos que consiste em colocar compressas cirúrgicas ao redor do fígado para aplicar pressão direta sobre as lesões e controlar o sangramento. É indicado em traumas hepáticos graves com hemorragia incontrolável e instabilidade hemodinâmica, quando a reparação definitiva não é possível ou segura inicialmente.
O objetivo da cirurgia de controle de danos é interromper a hemorragia e a contaminação, restaurar a fisiologia do paciente e evitar a tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia). O empacotamento hepático é uma etapa crucial para estabilizar o paciente antes de uma cirurgia definitiva em um segundo momento.
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