HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2023
Um homem de 28 anos de idade, pedreiro, foi vítima de atropelamento. Na emergência, após reanimação volêmica com cristaloide e sangue, mantém instabilidade hemodinâmica. Como o FAST (focused assessment with sonography for trauma) foi claramente positivo, é indicada laparotomia de emergência. No intraoperatório, foi achado grande hemoperitônio e lesão hepática extensa, envolvendo os segmentos V, VI e VII com sangramento ativo, que melhorava com a manobra de Pringle. O paciente continua com instabilidade hemodinâmica. A conduta que deve ser tomada é:
Trauma hepático grave + instabilidade hemodinâmica persistente → Cirurgia de Controle de Danos com Packing Hepático.
Em trauma hepático grave com instabilidade hemodinâmica persistente, mesmo após manobra de Pringle, a prioridade é o controle do sangramento e da contaminação. O packing hepático é uma medida de controle de danos que visa estancar o sangramento e permitir a estabilização do paciente antes de uma cirurgia definitiva.
O trauma hepático é uma das lesões mais graves em pacientes vítimas de trauma abdominal, frequentemente associado a hemorragia maciça e instabilidade hemodinâmica. A avaliação inicial com FAST positivo e a persistência da instabilidade hemodinâmica, mesmo após reanimação volêmica, indicam a necessidade de laparotomia de emergência. No intraoperatório, a presença de lesão hepática extensa com sangramento ativo exige uma abordagem rápida e eficaz. A manobra de Pringle, que consiste na oclusão do pedículo hepático, é uma ferramenta diagnóstica e terapêutica importante. Se o sangramento melhora com a manobra, indica que a hemorragia é de origem arterial ou portal. No entanto, se o paciente permanece instável, mesmo com a manobra, a prioridade é o controle de danos cirúrgico. A cirurgia de controle de danos visa interromper a cascata de coagulopatia, hipotermia e acidose (a "tríade letal"). Nesses casos, o tamponamento hepático ("packing") com compressas é a conduta mais apropriada. Ele permite o controle temporário do sangramento, estabilização do paciente na UTI e, posteriormente, uma reabordagem para tratamento definitivo da lesão hepática, quando o paciente estiver em melhores condições fisiológicas. Hepatectomias regradas ou não regradas são procedimentos mais complexos e demorados, inadequados para pacientes com instabilidade hemodinâmica.
A manobra de Pringle consiste na oclusão do pedículo hepático (artéria hepática e veia porta) no ligamento hepatoduodenal para controlar o sangramento hepático. É útil para diferenciar sangramento arterial de venoso e avaliar a extensão da lesão.
Os princípios incluem controle rápido do sangramento e da contaminação, fechamento temporário da cavidade abdominal e transferência do paciente para a UTI para reanimação e correção de coagulopatias, hipotermia e acidose.
A hepatectomia, seja regrada ou não, é uma medida mais definitiva e complexa, geralmente reservada para pacientes hemodinamicamente estáveis ou após a fase inicial de controle de danos, quando outras medidas falharam.
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