Manejo do Trauma Hepático: Indicações do Tratamento Conservador

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Em pronto-socorro, você recebe um paciente masculino de 30 anos, vítima de queda de 4 metros, apresentando dor torácica e em flanco direito, com grande hematoma e escoriação no local da dor. No exame físico apresenta PA: 110x70 mmHg, FC 110 bpm e FR 22 mpm. MV diminuído a esquerda, abdome doloroso a palpação sem sinais de peritonite. ECG 15, pupilas isofotorreagentes, sem déficits. Não apresentava nenhum sangramento externo visível. Fez um FAST que se mostrou positivo na janela abdominal. Seguiu-se a investigação com tomografia computadorizada de tórax e abdome, que mostrou ausência de lesões no tórax e no abdome, líquido livre peri-esplênico e peri-hepático, com laceração hepática de aproximadamente dois centímetros de profundidade no segmento sete. Em relação a este caso clínico, possíveis lesões e seus tratamentos, assinale a assertiva correta:

Alternativas

1. A) O tratamento não operatório deve ser interrompido se houver queda do hematócrito.
2. B) Trata-se de uma lesão hepática grau 3, que pode ser manejada com tratamento não operatório.
3. C) Candidatos ao tratamento conservador devem demonstrar evidências de que o sangramento do fígado parou.
4. D) Ao contrário das lesões do baço, a intervenção cirúrgica para trauma hepático é mais resolutiva e menos desafiadora.
5. E) Arteriografia e embolização não poderiam ser realizadas caso a tomografia computadorizada mostrasse um pseudoaneurisma hepático, pelo risco de formação de biliomas.

Pérola Clínica

Trauma hepático estável → O sucesso do tratamento conservador depende da cessação do sangramento ativo.

Resumo-Chave

O tratamento não operatório (TNO) é o padrão-ouro para lesões hepáticas em pacientes hemodinamicamente estáveis, exigindo monitorização rigorosa e evidência de estabilização do sangramento.

Contexto Educacional

O fígado é um dos órgãos mais frequentemente lesionados no trauma abdominal fechado. Historicamente, a maioria dessas lesões era operada, resultando em altas taxas de morbidade. Atualmente, com a melhoria dos exames de imagem e suporte de UTI, mais de 80% dos traumas hepáticos estáveis são manejados de forma conservadora. A classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma) ajuda a graduar a lesão, mas a conduta é ditada pela clínica. Lesões grau I a III são comumente manejadas sem cirurgia. O acompanhamento inclui repouso, exames laboratoriais seriados e, em casos selecionados, TC de controle para avaliar complicações como biliomas ou pseudoaneurismas.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios para o tratamento não operatório (TNO) no trauma hepático?

O critério fundamental é a estabilidade hemodinâmica. O paciente deve manter níveis pressóricos e frequência cardíaca adequados, com ou sem reposição mínima de volume. Além disso, deve haver ausência de sinais de peritonite (que sugeririam lesão de víscera oca) e disponibilidade de monitorização intensiva, exames de imagem seriados e centro cirúrgico de prontidão caso ocorra falha do TNO.

O que define a falha do tratamento conservador no trauma de fígado?

A falha é definida principalmente pela instabilidade hemodinâmica persistente apesar da ressuscitação, surgimento de sinais de irritação peritoneal ou necessidade de transfusão maciça de hemoderivados. Uma queda isolada do hematócrito, sem repercussão clínica, não é indicação absoluta de interrupção do TNO, mas exige reavaliação cuidadosa.

Qual o papel da angiotomografia e arteriografia no trauma hepático?

A tomografia com contraste (angio-TC) é essencial para identificar o 'blush' (extravasamento de contraste), que indica sangramento arterial ativo. Nesses casos, a arteriografia com embolização seletiva é uma ferramenta poderosa que permite manter o tratamento não operatório, controlando o sangramento sem a necessidade de laparotomia.

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