HOB - Hospital Oftalmológico de Brasília (DF) — Prova 2022
Um paciente de 63 anos de idade, vítima de atropelamento há cerca de 40 minutos, chegou à sala de emergência queixando-se de dor em hemitórax direito e abdome. Ao exame, encontrava-se com Glasgow 15, pulso de 92 bpm, PA = 140 mmHg X 90 mmHg e presença de escoriação em região toracoabdominal à direita. Apresentava murmúrio vesicular presente bilateralmente e abdome plano, flácido, pouco doloroso em hipocôndrio direito. Realizou tomografia computadorizada de abdome, que mostrou moderada quantidade de líquido na cavidade, com uma lesão hepática grau III em segmentos V e VI, com presença de blush, sem outras lesões avaliadas. A respeito desse caso clínico, julgue o item.A laparotomia exploradora é a melhor maneira de tratar esse paciente.
Trauma hepático grau III com blush e estabilidade hemodinâmica → TNO é preferível à laparotomia.
Pacientes com trauma hepático (mesmo com blush) que estão hemodinamicamente estáveis e sem sinais de peritonite ou outras lesões que exijam cirurgia, são candidatos ao tratamento não operatório (TNO), com monitorização intensiva.
O manejo do trauma abdominal fechado, especialmente com lesões de órgãos sólidos como o fígado, evoluiu significativamente nas últimas décadas. Atualmente, o tratamento não operatório (TNO) é a abordagem preferencial para pacientes hemodinamicamente estáveis, mesmo na presença de lesões hepáticas de alto grau (III-V) e achados como o "blush" na tomografia computadorizada, que indica sangramento ativo. A chave para a decisão é a estabilidade hemodinâmica do paciente, que neste caso é evidenciada por um Glasgow 15 e pressão arterial e pulso dentro de limites aceitáveis. A tomografia computadorizada com contraste é essencial para estadiar a lesão hepática e identificar outros achados. A presença de "blush" indica um risco maior de sangramento, mas muitos desses sangramentos podem ser controlados espontaneamente ou com intervenções minimamente invasivas, como a embolização angiográfica, sem a necessidade de uma laparotomia exploradora. A monitorização intensiva em unidade de terapia intensiva (UTI) é crucial para detectar qualquer deterioração clínica. Para residentes, é fundamental dominar os critérios para o TNO e as indicações de laparotomia no trauma abdominal. A decisão de operar deve ser baseada em uma avaliação cuidadosa do estado hemodinâmico, achados de imagem e resposta à ressuscitação. Evitar cirurgias desnecessárias reduz a morbidade e mortalidade associadas a procedimentos invasivos, otimizando os resultados para o paciente traumatizado.
Os critérios incluem estabilidade hemodinâmica, ausência de peritonite difusa, ausência de outras lesões que exijam cirurgia e disponibilidade de monitorização intensiva e recursos de imagem.
Blush indica extravasamento ativo de contraste, sugerindo sangramento ativo. Embora seja um sinal de lesão mais grave, não contraindica automaticamente o TNO se o paciente estiver hemodinamicamente estável.
A laparotomia é indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente, sinais de peritonite difusa, lesões de vísceras ocas ou falha do tratamento não operatório.
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