SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2022
Paciente, sexo masculino, 20 anos de idade, é trazido pelo SAMU ao pronto socorro do Hospital Geral, vítima de queda de moto há 20 minutos. Paciente dá entrada com colar cervical e prancha rígida, referindo dor em ombro direito, em região escapular direita e em abdome. No exame inicial, A: Via aérea pérvia, mantido colar cervical, SatO₂: 97% com cateter de O₂ 15L/min; B: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios, FR: 18ipm; C: Bulhas rítmicas e normofonéticas, FC: 88bpm, PA: 122x72mmHg, abdome com dor à palpação, principalmente, em hipocôndrio direito, pelve estável e toque retal sem alterações; D: escala de coma de Glasgow=15, pupilas isocóricas e fotorreagentes; E: presença de escoriações em tórax. Diante desse caso clínico,Indique a principal suspeita diagnóstica que justifique o quadro clínico do paciente.
Dor em hipocôndrio direito + trauma abdominal fechado = Alta suspeita de lesão hepática.
O fígado é o órgão mais frequentemente lesionado em traumas abdominais fechados. A dor referida no ombro direito indica irritação do diafragma por sangue ou bile.
O trauma hepático é uma das principais causas de morbimortalidade no trauma abdominal. Devido ao seu grande volume e fixação por ligamentos ao diafragma, o fígado é vulnerável a forças de desaceleração e impacto direto. A classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma) gradua as lesões de I a VI, sendo as graus V e VI as mais letais. O diagnóstico baseia-se no mecanismo de trauma e no FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) na sala de emergência para detectar líquido livre. Se o paciente estiver estável, a TC é o padrão-ouro. O sucesso do tratamento não operatório depende da ausência de outras lesões que exijam cirurgia (como perfuração de víscera oca) e da disponibilidade de monitorização contínua e suporte cirúrgico imediato se houver falha.
Para pacientes hemodinamicamente estáveis (como o do caso, com PA 122x72 e FC 88), a conduta preferencial é o tratamento não operatório (TNO). Isso envolve observação rigorosa em ambiente de terapia intensiva, exames seriados de hemoglobina e realização de Tomografia de Abdome com contraste para graduar a lesão (Escala da AAST).
O sinal de Kehr clássico é a dor referida no ombro esquerdo devido à irritação do nervo frênico por sangue proveniente de uma ruptura esplênica. No entanto, uma irritação similar pode ocorrer no lado direito em casos de trauma hepático com hemoperitônio ou lesão diafragmática, justificando a dor escapular/ombro direito relatada.
A indicação cirúrgica (laparotomia exploradora) ocorre principalmente em casos de instabilidade hemodinâmica que não responde à ressuscitação volêmica inicial, sinais de peritonite franca ou lesões penetrantes com evisceração. Atualmente, mais de 80% dos traumas hepáticos fechados em pacientes estáveis são manejados de forma conservadora.
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