Trauma Hepático Grau IV: Manejo de Sangramento Ativo e Peritonite

FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2023

Enunciado

Um homem de 32 anos, vítima de queda de andaime há vinte minutos, vem encaminhado ao Hospital de Trauma. Encontra se hemodinamicamente normal, saturando 94% com máscara de oxigênio e Glasgow 15. A pelve é estável, porém, apresenta dor a palpação abdominal difusa, com peritonite difusa. Foi realizado tomografia computadorizada de corpo inteiro e, o achado foi líquido livre na cavidade abdominal em moderada quantidade e lesão hepática em segmento V, VI e VII, com "blush" (Lesão Grau IV - AAST). A conduta mais adequada neste momento seria:

Alternativas

1. A) Realizar arteriografia e embolização hepática e, em seguida, laparotomia exploradora
2. B) Indicar laparotomia exploradora, cirurgia de controle de danos e solicitar vaga em Unidade Terapia Intensiva
3. C) Realizar arteriografia e embolização hepática e indicar tratamento não operatório da lesão
4. D) Indicar tratamento não operatório da lesão hepática e realizar nova tomografia abdominal em 24 horas

Pérola Clínica

Trauma hepático com blush e peritonite difusa → Embolização + Laparotomia exploradora para controle de danos.

Resumo-Chave

A presença de 'blush' na TC indica sangramento ativo, que pode ser controlado por embolização. No entanto, a peritonite difusa é um sinal de irritação peritoneal significativa, sugerindo lesão de víscera oca ou sangramento contínuo que requer exploração cirúrgica. A combinação de embolização e laparotomia é a abordagem mais completa.

Contexto Educacional

O trauma hepático é uma das lesões mais comuns em traumas abdominais fechados e penetrantes, com uma morbimortalidade significativa. A classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma) para lesões hepáticas varia de Grau I a VI, sendo as lesões de alto grau (IV-VI) associadas a maior risco de sangramento e complicações. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica e na identificação de sangramentos ativos. A presença de 'blush' na tomografia computadorizada é um achado crítico, indicando sangramento arterial ativo, que pode ser tratado com embolização angiográfica. Contudo, a decisão de tratamento não operatório (TNO) versus operatório depende de múltiplos fatores, incluindo estabilidade hemodinâmica, presença de peritonite, e outras lesões associadas. Peritonite difusa é um forte indicativo de lesão de víscera oca ou sangramento contínuo que exige exploração cirúrgica. A conduta combinada de embolização e laparotomia exploradora é frequentemente necessária em casos complexos como o descrito. A embolização controla o sangramento arterial, enquanto a laparotomia permite o controle de outras fontes de sangramento, reparo de lesões de vísceras ocas e empacotamento hepático (packing) para controle de danos. O objetivo é otimizar o controle do sangramento e minimizar a morbidade, com o paciente sendo encaminhado para UTI após o procedimento.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de sangramento ativo em trauma hepático na TC?

O principal sinal de sangramento ativo na tomografia computadorizada é o 'blush', que representa o extravasamento de contraste para o parênquima hepático ou cavidade abdominal, indicando uma lesão vascular ativa.

Quando a embolização hepática é indicada no trauma?

A embolização hepática é indicada para controlar sangramentos arteriais ativos (blush) em lesões hepáticas traumáticas, especialmente em pacientes hemodinamicamente estáveis ou que necessitam de controle de danos antes da cirurgia definitiva.

Qual a importância da peritonite difusa na decisão de conduta em trauma abdominal?

A peritonite difusa é um sinal de irritação peritoneal significativa, frequentemente indicando lesão de víscera oca ou sangramento intra-abdominal extenso, e geralmente é uma indicação para laparotomia exploradora, mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis.

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