Trauma na Gestante: Manejo do Choque e Avaliação Inicial

Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022

Enunciado

Mulher de 29 anos, gestante de 37 semanas, vítima de agressão do companheiro, dá entrada na admissão do Pronto-Socorro apresentando sangramento vaginal e os seguintes sinais vitais: FC = 122 bpm; PA = 90 x 60 mmHg, Sat. O₂: 92% em ar ambiente. Demais sistemas sem lesões. Abdome com hematomas em flanco e hipocôndrio esquerdos. A conduta a ser adotada, nesse caso, em relação ao aspecto hemodinâmico, deverá ser

Alternativas

1. A) dois acessos intraósseos, tomografia helicoidal multislice de corpo inteiro, expansão volêmica com hemoderivados e soluções cristaloides aquecidas a 39 ºC.
2. B) indicar o lavado peritoneal diagnóstico para confirmação de hemorragia intrabdominal, solicitar tipagem sanguínea e um acesso venoso central para reposição volêmica.
3. C) acesso venoso central guiado por US POCUS para reposição volêmica, solicitar tipagem sanguínea e hemograma, rX de tórax e bacia, na sala do trauma, e indicar laparotomia imediata.
4. D) deslocar útero para a esquerda, dois acessos venosos periféricos, expansão volêmica, rX da pelve, na sala do trauma, e E-FAST + US obstétrico.
5. E) indicar protocolo de transfusão maciça imediata e administrar imunoglobulina para aloimunização RH.

Pérola Clínica

Trauma gestante instável → priorizar mãe, deslocar útero esq., 2 acessos, expansão volêmica, E-FAST/US obstétrico.

Resumo-Chave

No trauma da gestante, a prioridade é a estabilização materna. O deslocamento uterino para a esquerda é crucial para evitar a compressão da veia cava inferior, otimizando o retorno venoso e o débito cardíaco, enquanto a reposição volêmica e a avaliação rápida por imagem (E-FAST, US obstétrico) guiam a conduta.

Contexto Educacional

O trauma na gestante é uma emergência médica complexa que exige uma abordagem rápida e coordenada, visando a estabilização materna e a avaliação fetal. A principal causa de morte fetal em traumas maternos é a morte materna, o que reforça a prioridade na estabilização da mãe. A fisiologia da gravidez altera a resposta ao trauma, com a gestante podendo mascarar sinais de choque devido ao aumento do volume sanguíneo, tornando a taquicardia um sinal precoce e mais sensível de hipovolemia. A avaliação inicial segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), com adaptações. É fundamental o deslocamento manual do útero para a esquerda em gestantes com mais de 20 semanas para aliviar a compressão da veia cava inferior e aorta, prevenindo a síndrome da hipotensão supina e melhorando o retorno venoso e o débito cardíaco. Dois acessos venosos periféricos calibrosos são essenciais para a expansão volêmica agressiva com cristaloides aquecidos. A avaliação por imagem inclui o E-FAST para detectar sangramento intra-abdominal ou torácico, e a ultrassonografia obstétrica para avaliar a vitalidade fetal, presença de descolamento prematuro de placenta, hematoma retroplacentário e volume de líquido amniótico. A radiografia de pelve pode ser necessária, com proteção abdominal. A decisão por laparotomia imediata é guiada pela instabilidade hemodinâmica materna e sinais de hemorragia incontrolável. A aloimunização Rh deve ser prevenida com imunoglobulina anti-Rh em gestantes Rh negativas.

Perguntas Frequentes

Por que é crucial deslocar o útero para a esquerda em gestantes traumatizadas?

O deslocamento uterino para a esquerda evita a compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico, prevenindo a síndrome da hipotensão supina e otimizando o retorno venoso e o débito cardíaco materno.

Quais são os sinais de choque hipovolêmico na gestante e como manejá-lo?

Sinais incluem taquicardia, hipotensão, palidez, sudorese. O manejo envolve dois acessos venosos calibrosos, expansão volêmica agressiva com cristaloides aquecidos e, se necessário, hemoderivados.

Qual o papel do E-FAST e da ultrassonografia obstétrica no trauma da gestante?

O E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) avalia sangramentos internos. A US obstétrica é vital para avaliar a vitalidade fetal, descolamento de placenta e outras lesões uterinas.

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