PSU-AL - Processo Seletivo Unificado de Alagoas — Prova 2020
Paciente do sexo feminino, 19 anos de idade, é trazida pelo SAMU ao hospital Geral Regional, vítima de atropelamento por automóvel em alta velocidade, há 30 min. Dá entrada com colar cervical, prancha rígida e cateter nasal de oxigênio. Paciente relata dor em abdome, em região subescapular esquerda e em perna esquerda. No atendimento inicial: A: via aérea pérvia, mantido colar cervical, SatO₂: 95% com cateter nasal 15l/min; B: Murmúrio vesicular bem distribuído sem ruído adventício, FR: 22ipm; : Bulhas rítmicas e normofonéticas, por difusa à palpação abdominal, pelve estável, toque retal sem alterações, FC:122bpm, PA: 82x62mmHg; D: Escala de coma de Glasgow 14 e pupilas isocóricas e fotorreagentes; E: escoriações difusas, laceração em couro cabeludo com sangramento ativo e desalinhamento em terço distal da perna esquerda. Após ressuscitação inicial com 2 litros de solução cristaloide, a paciente manteve as mesmas queixas, FC: 120bpm, PA: 84x60mmHg, FR: 22ipm, SatO₂: 94%. De acordo com os dados, indique a principal causa que determina o quadro clínico.
Hipotensão + dor subescapular esquerda (Sinal de Kehr) → Ruptura esplênica.
A instabilidade hemodinâmica persistente após 2L de cristaloide em trauma abdominal fechado indica sangramento ativo, sendo o baço o órgão mais frequentemente lesionado.
O trauma esplênico é a lesão de órgão sólido mais comum no trauma abdominal fechado. A avaliação inicial segue o protocolo ATLS, focando na identificação de focos de sangramento oculto (abdome, pelve, retroperitônio e fêmur). Em pacientes instáveis, o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ou Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) são ferramentas cruciais à beira-leito para confirmar hemoperitônio. A fisiopatologia do choque hemorrágico envolve a redução do débito cardíaco e compensação via taquicardia e vasoconstrição periférica. Quando a perda volêmica ultrapassa 30% (Classe III), os mecanismos compensatórios falham em manter a pressão arterial sistólica. O manejo moderno preconiza a ressuscitação balanceada e o controle precoce do dano (Damage Control), priorizando a cirurgia ou angioembolização em detrimento de infusões excessivas de cristaloides que podem exacerbar a coagulopatia.
O Sinal de Kehr é a dor referida na região subescapular ou no ombro esquerdo resultante da irritação do nervo frênico pelo hemoperitônio, sendo um sinal clássico de ruptura esplênica. No contexto de trauma abdominal fechado com dor em quadrante superior esquerdo, sua presença deve elevar imediatamente a suspeita de lesão de víscera maciça, especificamente o baço, mesmo que a palpação abdominal seja difusa.
Segundo o ATLS, os pacientes podem ser respondedores rápidos (estabilizam após cristaloide), respondedores transitórios (melhoram mas voltam a instabilizar) ou não respondedores. A paciente do caso é uma respondedora transitória/não respondedora, pois manteve FC > 120 e PA limítrofe após 2L de cristaloide, o que indica sangramento ativo (Classe III ou IV) e necessidade de intervenção definitiva e hemoderivados.
O mecanismo de trauma (atropelamento em alta velocidade), a dor em abdome superior e região subescapular esquerda (Kehr), associados ao choque descompensado que não responde à volemia inicial, apontam para hemoperitônio maciço. Embora a fratura de perna cause sangramento, ela raramente justifica sozinha um choque refratário a 2000ml de cristaloide em um adulto jovem, ao contrário de uma lesão esplênica grau IV ou V.
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