Manejo de Trauma Esplênico e Pneumotórax na Emergência

FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2023

Enunciado

Uma mulher de 32 anos, vítima de agressão, chega na emergência de um hospital secundário, com queixa de dor torácica a esquerda e em flanco esquerdo. Seus sinais vitais são normais. O exame abdominal é doloroso a palpação profunda de hipocôndrio esquerdo, mas não possui sinais de peritonite. A ausculta respiratória é diminuída em base a esquerda e sua saturação de O2 é de 94% com máscara de oxigênio a 2 litros/minuto. A radiografia de tórax mostrou um pneumotórax pequeno a esquerda. O ultrassom abdominal evidenciou liquido livre na cavidade peritoneal e imagem sugestiva de lesão esplênica. Não há tomografia computadorizada na instituição. O médico assistente resolve não encaminhar ao Centro de Trauma. A melhor conduta neste caso seria:

Alternativas

1. A) Tratamento conservador de pneumotórax oculto e tratamento conservador da lesão esplênica
2. B) Drenagem torácica esquerda e, em seguida, laparotomia exploradora para inventário da cavidade peritoneal
3. C) Tratamento conservador de pneumotórax esquerdo e laparotomia exploradora para inventário da cavidade peritoneal
4. D) Drenagem torácica esquerda e, em seguida, indicar o tratamento não operatório da lesão esplênica

Pérola Clínica

Pneumotórax + Cirurgia de urgência → Drenagem torácica obrigatória prévia para evitar tensão.

Resumo-Chave

Em pacientes com trauma toracoabdominal que necessitam de laparotomia, qualquer pneumotórax deve ser drenado antes da ventilação por pressão positiva para prevenir pneumotórax hipertensivo.

Contexto Educacional

O manejo do trauma toracoabdominal exige priorização conforme os preceitos do ATLS. Pacientes com evidência de hemoperitoneu (líquido livre no FAST) e lesão de órgão sólido (baço) em instituições sem suporte de imagem avançada (TC) devem ser operados, pois não é possível graduar a lesão ou garantir a segurança do tratamento conservador. A associação com pneumotórax, mesmo que pequeno, impõe a drenagem pleural imediata se o paciente for submetido a ventilação mecânica, visando prevenir o pneumotórax hipertensivo. A decisão de não encaminhar ao centro de trauma obriga o médico a realizar o tratamento definitivo (laparotomia) no local para evitar a deterioração durante o transporte.

Perguntas Frequentes

Por que drenar um pneumotórax pequeno antes da laparotomia?

Mesmo pneumotórax pequenos ou ocultos devem ser drenados antes de procedimentos sob anestesia geral. A ventilação por pressão positiva durante a cirurgia pode converter rapidamente um pneumotórax simples em um pneumotórax hipertensivo, causando colapso cardiovascular intraoperatório. No trauma, a segurança da via aérea e da ventilação precede a intervenção abdominal definitiva em pacientes que serão submetidos a pressão positiva.

Quando o tratamento não operatório (NOM) é contraindicado no trauma esplênico?

O NOM é contraindicado na presença de instabilidade hemodinâmica, sinais de peritonite ou quando não há recursos para monitorização contínua e acesso rápido a exames de imagem (TC) e centro cirúrgico. No caso apresentado, a ausência de tomografia e a presença de líquido livre em um hospital secundário tornam a laparotomia a conduta mais segura para inventário da cavidade e controle de danos.

Qual a importância do FAST no trauma abdominal fechado?

O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é uma ferramenta crucial para identificar líquido livre (geralmente sangue) na cavidade peritoneal em pacientes vítimas de trauma. Um FAST positivo em paciente com dor abdominal e sem acesso a TC, associado a lesões torácicas, frequentemente direciona a conduta para exploração cirúrgica, especialmente se houver risco de descompensação.

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