Trauma Cervical: Diagnóstico de Lesão Esofágica

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2024

Enunciado

Paciente de 35 anos foi vítima de ferimento de arma de fogo em região cervical, zona 2, com entrada anterior ao músculo esternocleido-mastoideo à direita e saída em região supra escapular esquerda. Pensando em lesão esofágica, assinale a alternativa CORRETA.

Alternativas

1. A) Entre os sintomas mais frequentes estão o sinal de Hamman’s (enfisema de mediastino), enfisema subcutâneo, tosse e dor epigástrica.
2. B) Endoscopia pode levar a lesões despercebidas em até 15% em profissionais mais experientes.
3. C) A avaliação do trajeto é importante, pois em caso de indicação cirúrgica por lesão de outro órgão, o esôfago não precisa ser avaliado, deixando para uma investigação armada de endoscopia e/ou radiologia contrastada em segundo tempo.
4. D) 20 a 40% podem ser assintomáticos em relação ao esôfago.
5. E) Mesmo em lesões cervicais proximais, a esofagectomia total é o procedimento de eleição para lesões de secção de mais de 50% da circunferência.

Pérola Clínica

Lesões esofágicas no trauma cervical são frequentemente assintomáticas (20-40%) na fase inicial.

Resumo-Chave

O esôfago é uma estrutura de difícil avaliação no trauma cervical devido à sua localização profunda e ausência de sinais precoces específicos, exigindo alto índice de suspeição.

Contexto Educacional

As lesões esofágicas por trauma penetrante cervical são desafiadoras. O esôfago não possui camada serosa, o que facilita a disseminação de infecções para o mediastino. A Zona 2 cervical (entre a cartilagem cricoide e o ângulo da mandíbula) é a mais frequentemente explorada cirurgicamente. A literatura destaca que até 40% dos pacientes podem não apresentar sintomas sugestivos de lesão esofágica nas primeiras horas, tornando a investigação ativa obrigatória em trajetos transfixantes ou próximos ao órgão. O atraso no diagnóstico superior a 24 horas está diretamente associado a um aumento drástico na mortalidade devido à sepse de origem mediastinal.

Perguntas Frequentes

Quais os principais sinais clínicos de perfuração esofágica?

Os sinais clássicos incluem enfisema subcutâneo, dor cervical ou retroesternal, disfagia e odinofagia. O sinal de Hamman (crepitação sincrônica com o batimento cardíaco ao auscultar o precórdio) indica pneumomediastino. Contudo, no trauma agudo, muitos pacientes são inicialmente assintomáticos, o que pode retardar o diagnóstico e aumentar a morbimortalidade por mediastinite.

Como é feito o diagnóstico de lesão esofágica no trauma?

O diagnóstico baseia-se na combinação de exame clínico, radiografia de tórax/pescoço (buscando ar extraluminal) e exames contrastados (esofagografia com contraste hidrossolúvel). A endoscopia digestiva alta é um complemento importante, mas apresenta taxas de falso-negativo (até 10-20%) se usada isoladamente, especialmente em lesões pequenas ou em trajetos transfixantes.

Qual a conduta inicial em ferimentos penetrantes na Zona 2?

Tradicionalmente, ferimentos que violam o músculo platisma na Zona 2 indicavam exploração cirúrgica mandatória. Atualmente, a tendência é o 'selective management' (manejo seletivo) em pacientes estáveis, utilizando angiotomografia, endoscopia e esofagografia para descartar lesões vasculares e aerodigestivas antes de decidir pela cirurgia.

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