TCE Grave: Anisocoria e Hérnia de Uncus no Trauma Craniano

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2016

Enunciado

Após colidir com um carro, um ciclista sem capacete caiu em uma via pública, com trauma direto na cabeça de acordo com testemunhas no local. Teve uma perda momentânea de consciência logo após a queda, mas logo se recuperou passando a referir cefaleia. Durante o transporte, apresentou 1 episódio de vômito. Na admissão no PS, apresentava-se consciente, respirando espontaneamente com máscara de oxigênio, com colar cervical, hemodinamicamente normal e com evidência de fratura de perna direita sem outras alterações ao exame clínico. Enquanto aguardava a realização da TC de crânio, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência com Glasgow de 8, hemiparesia contralateral e anisocoria. Com relação ao caso, é CORRETO afirmar que:

Alternativas

1. A) Trata-se provavelmente de um hematoma subdural agudo pela evolução clássica deperda momentânea da consciência logo após o trauma, seguida de “intervalo lúcido” e depois evoluindo com sinal localizatório.
2. B) A anisocoria deve ser interpretada como sinal de hérnia de úncus, sendo que a pupila dilatada é homolateral à lesão.
3. C) O tratamento preferencial é clínico, com monitorização da Pressão Intracraniana (PIC),independentemente do achado tomográfico.
4. D) Essa evolução pode ser explicada pelo sangramento venoso decorrente da rotura das veias do espaço subdural.
5. E) Com essa piora neurológica, independentemente do volume de sangramento, a drenagem cirúrgica está contraindicada.

Pérola Clínica

TCE + Anisocoria + Piora neurológica → Hérnia de uncus, pupila dilatada HOMOLATERAL à lesão.

Resumo-Chave

A anisocoria em um paciente com TCE e piora neurológica, como rebaixamento do nível de consciência e hemiparesia, é um sinal de hérnia de uncus, indicando compressão do nervo oculomotor ipsilateral à lesão expansiva, exigindo intervenção urgente.

Contexto Educacional

O Trauma Cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morbimortalidade, exigindo reconhecimento rápido e manejo adequado. O caso descrito apresenta uma evolução clássica de TCE grave: um trauma inicial com perda momentânea de consciência, seguido por um período de relativa melhora (intervalo lúcido, mesmo que com sintomas como cefaleia e vômito), e posterior deterioração neurológica rápida, caracterizada por rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 8), hemiparesia contralateral e anisocoria. A anisocoria, ou diferença no tamanho das pupilas, é um sinal de alarme em pacientes com TCE. A pupila dilatada e não reativa é um forte indicativo de compressão do terceiro nervo craniano (oculomotor), que é classicamente associado à hérnia de uncus. Nesta condição, o uncus do lobo temporal é empurrado medialmente através da tenda do cerebelo, comprimindo o nervo oculomotor ipsilateral à lesão expansiva (geralmente um hematoma epidural ou subdural). A hemiparesia contralateral ocorre devido à compressão das vias motoras no tronco cerebral. A identificação precoce desses sinais é crucial para a conduta. A hérnia de uncus é uma emergência neurocirúrgica, e a drenagem cirúrgica da lesão expansiva é frequentemente indicada para descompressão cerebral e prevenção de danos irreversíveis. Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) é importante, mas não substitui a necessidade de descompressão cirúrgica em casos de hérnia. A compreensão da fisiopatologia e dos sinais clínicos de hérnia é vital para residentes no manejo de pacientes com TCE.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da anisocoria em um paciente com TCE?

A anisocoria, especialmente a pupila dilatada e não reativa, é um sinal crítico de compressão do nervo oculomotor (III par craniano), frequentemente indicando hérnia de uncus devido a uma lesão expansiva intracraniana, como um hematoma, e requer intervenção neurocirúrgica urgente.

Como a hérnia de uncus se manifesta clinicamente?

A hérnia de uncus tipicamente se manifesta com rebaixamento do nível de consciência, anisocoria (pupila dilatada ipsilateral à lesão), hemiparesia contralateral e, em casos avançados, alterações respiratórias e posturas de decorticação/descerebração.

Qual a diferença entre hematoma epidural e subdural em termos de evolução clínica?

O hematoma epidural é classicamente associado a um "intervalo lúcido" mais proeminente e deterioração rápida devido a sangramento arterial. O hematoma subdural, geralmente venoso, pode ter uma evolução mais insidiosa, mas ambos podem causar deterioração neurológica grave e hérnia cerebral.

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