SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2022
Um escolar de oito anos de idade foi vítima de acidente bicicleta x ônibus e recebeu o primeiro atendimento rapidamente e adequadamente no local do trauma. Foi levado ao serviço de emergência com Glasgow 8, já intubado, em ventilação mecânica, com expansibilidade simétrica e bilateral. Enquanto aguardava tomografia de crânio, evoluiu com FC de 66 bpm, PA de 170 x 100 mmHg, dilatação pupilar e postura flexora. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a medida que não deve ser considerada no momento.
TCE grave com HIC → NÃO usar corticoides (Metilprednisolona).
O paciente apresenta sinais de hipertensão intracraniana (HIC) grave (tríade de Cushing, dilatação pupilar, postura flexora). Metilprednisolona (corticoides) não tem benefício comprovado e pode ser prejudicial no TCE, não devendo ser utilizada. As outras opções são medidas válidas para controle da HIC.
O Trauma Cranioencefálico (TCE) é uma causa significativa de morbimortalidade em crianças. O manejo inicial adequado é crucial para otimizar o prognóstico neurológico. No caso apresentado, o paciente escolar com Glasgow 8, intubado, e que evolui com bradicardia, hipertensão arterial (tríade de Cushing), dilatação pupilar e postura flexora, apresenta um quadro clássico de hipertensão intracraniana (HIC) grave. O controle da HIC é a pedra angular do tratamento do TCE grave. As medidas incluem a manutenção de uma oxigenação e ventilação adequadas (FiO₂ a 100%, hiperventilação moderada e controlada para PaCO₂ entre 30-35 mmHg, se houver sinais de herniação), elevação da cabeceira a 30 graus, sedação e analgesia. Agentes osmóticos como o manitol (0,25-1 g/kg IV) ou a solução salina hipertônica a 3% (2-5 mL/kg IV) são utilizados para reduzir o edema cerebral e a pressão intracraniana. É fundamental ressaltar que o uso de corticoides, como a metilprednisolona, no tratamento do TCE grave não é recomendado. Grandes estudos, como o CRASH trial, demonstraram que os corticoides não apenas não melhoram o prognóstico, mas podem estar associados a um aumento da mortalidade e de complicações, como infecções e hemorragia gastrointestinal. Portanto, a metilprednisolona é uma medida que não deve ser considerada nesse cenário.
Os sinais de HIC grave incluem a tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e irregularidade respiratória), alterações pupilares (dilatação, anisocoria), alteração do nível de consciência e posturas anormais (decorticação ou descerebração).
Estudos clínicos demonstraram que o uso de corticoides, como a metilprednisolona, em pacientes com TCE grave não confere benefício na redução da mortalidade ou melhora do prognóstico neurológico, podendo inclusive aumentar o risco de complicações.
As medidas iniciais incluem otimização da oxigenação e ventilação (FiO₂ a 100%, hiperventilação controlada), elevação da cabeceira, sedação e analgesia, e uso de agentes osmóticos como manitol ou solução salina hipertônica a 3%.
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