TCE Grave Pediátrico: Diagnóstico e Manejo Inicial

USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2017

Enunciado

Criança de 4 anos, chega a sala de trauma com história de ter caído da cama há 6 horas. Ao exame físico encontra-se com com cianose de extremidades, palidez cutânea, frequência respiratória irregular 10-15 irpm, tórax com boa expansibilidade sem retrações intercostais, Pulmão: Murmúrio vesicular presente, simétrico, sem RA . Coração: 2 BRNF, sem sopros, FR: 78 ipm, PA: 130 x 50 mmHg, pulsos cheios, perfusão 2 seg. Abdome: semigloboso, com discreto aumento da tensão, RH+, fígado e baço não palpáveis. SN: Não responde ao chamado verbal, abertura ocular ao estímulo doloroso, extensão de membros ao estímulo doloroso central. Qual o diagnóstico e conduta?

Alternativas

1. A) TCE grave com escala de coma de Glasgow 7. Intubação com sequencia rápida, utilizando tubo endotraqueal n° 4.0 com cuff, tentar hiperventilação por alguns minutos e manitol 0,25 g/kg.
2. B) TCE grave devido a maus tratos com escala de coma de Glasgow 5. Intubação com sequência rápida utilizando tubo endotraqueal n° 4.5 com cuff, elevação da cabeceira 30°, hiperventilação por poucos minutos e salina hipertônica 3%.
3. C) TCE grave com escala de coma de Glasgow 6, com tríade de Cushing. Intubação com sequência rápida, utilizando tubo endotraqueal n° 4.5 sem cuff, elevação da cabeceira e salina hipertônica.
4. D) TCE grave e choque neurogênico devido a maus tratos, com escala de coma de Glasgow 6. Intubação com sequência rápida utilizando tubo endotraqueal n° 5.0 sem cuff, elevação da cabeceira e salina hipertônica 3%.

Pérola Clínica

TCE grave pediátrico (Glasgow < 8) → Intubação, elevação cabeceira, salina hipertônica para HIC.

Resumo-Chave

A avaliação da Escala de Coma de Glasgow em crianças é crucial para determinar a gravidade do TCE. A presença de sinais de hipertensão intracraniana (HIC), como a tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão, respiração irregular) e a resposta neurológica descrita, indica um TCE grave. O manejo inicial visa proteger as vias aéreas, otimizar a ventilação e perfusão cerebral, e controlar a HIC.

Contexto Educacional

O Trauma Cranioencefálico (TCE) em crianças é uma das principais causas de morbimortalidade pediátrica. A avaliação rápida e precisa da gravidade do TCE, utilizando a Escala de Coma de Glasgow pediátrica, é crucial para guiar o manejo inicial e prevenir lesões cerebrais secundárias. A suspeita de maus tratos deve ser sempre considerada em casos de trauma inexplicado ou com história inconsistente, sendo um ponto crítico na anamnese. A fisiopatologia do TCE envolve lesão primária (direta) e secundária (hipóxia, isquemia, edema, HIC). A tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, respiração irregular) é um sinal tardio de HIC grave, indicando falência da autorregulação cerebral. O diagnóstico da gravidade é feito pela EGC (TCE grave < 8). A conduta inicial foca no ABCDE do trauma, com ênfase na proteção das vias aéreas e controle da HIC. O manejo do TCE grave inclui intubação orotraqueal com sequência rápida para proteger as vias aéreas e controlar a ventilação, elevação da cabeceira a 30 graus para otimizar o retorno venoso cerebral, e uso de agentes osmóticos como salina hipertônica ou manitol para reduzir a PIC. A hiperventilação deve ser usada com cautela e por curtos períodos, apenas em caso de sinais de herniação cerebral iminente, para evitar isquemia cerebral. O tamanho do tubo endotraqueal em crianças é calculado por fórmulas ou idade.

Perguntas Frequentes

Como calcular a Escala de Coma de Glasgow em crianças pequenas?

A Escala de Coma de Glasgow pediátrica adapta a avaliação para a idade. Para crianças não verbais, a resposta verbal é avaliada pela presença de choro, sons ou interação. A abertura ocular e a resposta motora são avaliadas de forma similar aos adultos, mas com ajustes para reflexos e movimentos espontâneos, sendo um Glasgow menor que 8 indicativo de TCE grave.

Qual a importância da salina hipertônica no manejo do TCE grave?

A salina hipertônica é utilizada para reduzir o edema cerebral e a pressão intracraniana (PIC) através de um efeito osmótico, retirando água do parênquima cerebral para o espaço intravascular. É uma medida eficaz e rápida no controle da HIC, melhorando a perfusão cerebral.

Quais sinais sugerem maus tratos em um caso de TCE pediátrico?

Discrepância entre a história e a lesão, lesões em diferentes estágios de cicatrização, fraturas em crianças não deambuladoras, lesões em áreas atípicas (ex: face, tronco), lesões por queimadura com padrões incomuns e atraso na procura por atendimento médico podem indicar maus tratos, exigindo investigação.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.