UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2020
Mulher, 70a, chega ao Pronto Socorro após queda da própria altura. Antecedente pessoais: hipertensão arterial sistêmica em uso de losartana 50mg/dia e acidente vascular isquêmico transitório em uso de ácido acetilsalicílico 100mg/dia. Exame físico: PA= 152x87 mmHg, FC= 72bpm, FR= 16irpm, oximetria de pulso (ar ambiente)= 99%; Face: ferimento em torno 2,0 cm na região do supercílio esquerdo; neurológico: Escala de Coma de Glasgow= 15 e pupilas isocóricas fotorreagentes. Realizou-se sutura. A CONDUTA É:
Idoso em AAS com queda e TCE leve (GCS 15) → Observação clínica obrigatória devido ao risco de sangramento tardio.
Pacientes idosos, especialmente aqueles em uso de antiagregantes plaquetários como o AAS, apresentam um risco aumentado de desenvolver hemorragia intracraniana tardia após um trauma cranioencefálico leve, mesmo com um Glasgow de 15 e exame neurológico inicial normal. A observação clínica prolongada é fundamental para monitorar qualquer alteração neurológica.
O trauma cranioencefálico (TCE) leve é uma condição comum no pronto-socorro, mas sua avaliação e manejo em pacientes idosos, especialmente aqueles em uso de antiagregantes plaquetários como o ácido acetilsalicílico (AAS), exigem atenção especial. A queda da própria altura é um mecanismo frequente de TCE nessa população, e a idade avançada por si só já é um fator de risco para complicações. Mesmo com uma Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 15 e um exame neurológico inicial normal, o risco de hemorragia intracraniana tardia é significativamente maior em idosos, particularmente naqueles que utilizam AAS ou outros anticoagulantes. Isso ocorre porque a coagulação comprometida pode permitir que pequenos sangramentos progridam lentamente, manifestando-se clinicamente horas após o trauma. A tomografia computadorizada (TC) de crânio inicial pode ser normal, mas não exclui o risco de sangramento posterior. A conduta nesses casos, após a sutura de ferimentos e estabilização inicial, é a observação clínica prolongada. Isso permite a monitorização contínua do estado neurológico do paciente, detectando precocemente qualquer sinal de deterioração, como cefaleia progressiva, vômitos, sonolência ou déficits focais. A alta precoce sem observação adequada é um erro comum e pode levar a desfechos desfavoráveis. Residentes devem estar cientes desses riscos e priorizar a segurança do paciente.
Os principais fatores de risco incluem idade avançada (>60-65 anos), uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários (como AAS), alcoolismo, distúrbios de coagulação, e mecanismos de trauma de alta energia. Mesmo com um GCS de 15, esses pacientes têm maior probabilidade de desenvolver sangramento tardio.
A observação clínica é crucial porque o efeito dos antiagregantes pode retardar a formação de coágulos, permitindo que pequenos sangramentos evoluam para hemorragias significativas horas após o trauma. A monitorização permite detectar precocemente qualquer alteração neurológica, como cefaleia progressiva, vômitos ou alteração do nível de consciência.
O radiograma de crânio tem utilidade limitada no trauma craniano, pois não visualiza lesões intracranianas. Sua principal indicação seria para identificar fraturas de crânio deprimidas ou com suspeita de corpo estranho, mas a TC é superior para avaliação óssea e tecidual em casos de TCE.
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