UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2020
Paciente de 18 anos sofreu trauma de crânio por acidente com veículo automotor. Ao chegar à Emergência, foi intubado. Apresentava pupilas reativas de 5 mm e reflexos corneano e de tosse. Não havia abertura ocular à dor, e a postura era em extensão bilateral. A avaliação dos sinais vitais revelou pressão arterial de 139/83 mmHg, batimentos cardíacos de 101 bpm, frequência respiratória de 8 mpm e saturação de oxigênio de 98%. Exames laboratoriais indicaram hemoglobina de 9,7 g/dl e glicemia de 107 mg/dl. A tomografia computadorizada (TC) de encéfalo encontra-se reproduzida abaixo. Qual a próxima medida a ser tomada?
TCE grave (GCS < 8) + sinais de hipertensão intracraniana (postura em extensão) → monitorização PIC.
Pacientes com trauma cranioencefálico grave (Glasgow < 8 após ressuscitação) e sinais de lesão cerebral significativa na TC ou deterioração neurológica têm indicação de monitorização da pressão intracraniana (PIC). A postura em extensão (descerebração) é um sinal de disfunção grave do tronco cerebral.
O trauma cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morbimortalidade em jovens. A avaliação inicial e o manejo adequado são cruciais para minimizar a lesão cerebral secundária. Um paciente com TCE grave é definido por uma Escala de Coma de Glasgow (ECG) ≤ 8 após a ressuscitação inicial. No caso apresentado, o paciente não abre os olhos à dor (1 ponto), não tem resposta verbal (intubado, então não avaliável, mas se fosse 1 ponto), e tem postura em extensão bilateral (2 pontos), o que indica uma ECG muito baixa (provavelmente 1+1+2 = 4, ou 1+T+2 = 3+T se considerarmos o T de intubado). A postura em extensão bilateral é um sinal de descerebração, indicando disfunção grave do tronco cerebral e frequentemente associada à hipertensão intracraniana (HIC). A tomografia computadorizada (TC) de encéfalo é essencial na avaliação inicial para identificar lesões intracranianas. Se a TC revela lesões com efeito de massa, edema significativo ou outras alterações que sugiram risco de HIC, a monitorização da pressão intracraniana (PIC) é fortemente indicada. A monitorização da PIC permite a detecção precoce e o tratamento da HIC, que é uma causa comum de lesão cerebral secundária e piora do prognóstico. A craniotomia descompressiva é uma medida mais invasiva, considerada em casos de HIC refratária ao tratamento clínico. Repetir a TC em 12 horas ou a cada 6 horas sem monitorização ativa da PIC não é a conduta mais adequada para um paciente com TCE grave e sinais de HIC. A transferência para CTI com controle neurológico rigoroso é parte do manejo, mas a monitorização da PIC é uma intervenção específica e prioritária nesse cenário.
A monitorização da PIC é indicada em pacientes com TCE grave (Escala de Coma de Glasgow < 8 após ressuscitação) e TC de crânio anormal (hematomas, contusões, edema, compressão de cisternas) ou TC normal, mas com dois ou mais fatores de risco (idade > 40 anos, postura motora anormal, PA sistólica < 90 mmHg).
A postura em extensão bilateral, também conhecida como postura de descerebração, indica lesão grave do tronco cerebral, geralmente ao nível do mesencéfalo ou ponte superior, e é um sinal de disfunção neurológica significativa e hipertensão intracraniana.
O principal objetivo da monitorização da PIC é detectar e tratar precocemente a hipertensão intracraniana, que é uma causa comum de lesão cerebral secundária e piora do prognóstico, otimizando a pressão de perfusão cerebral e prevenindo a isquemia.
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