TCE Grave com Anisocoria: Urgência e Conduta Inicial

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 23 anos, é vítima de agressão física após assalto em região periférica da cidade, é trazido ao pronto atendimento em estado grave. Durante a avaliação inicial, o paciente se encontra com nível de consciência bastante rebaixado, apresentando lesões contusas em face e crânio, com coluna cervical sem degraus ou crepitação à palpação. O paciente apresenta FR: 30 irpm e seu tórax também apresenta lesões contusas em ambos os hemitórax, além de orifício de ferimento por arma de fogo à direita (entrada em parede anterior e saída em parede posterior). Palpa-se enfisema subcutâneo nessa região e o murmúrio vesicular é bastante diminuído nesse hemitórax. O paciente se encontra hipocorado ++/4, com FC: 92bpm e P.A.: 90 x 60mmHg. Não se observa sangramentos externos. FAST negativo. Neste momento, o paciente apresenta abertura ocular ao estímulo de pressão, não responde ao comando verbal e apresenta resposta motora com localização de estímulo, além de ausência de reflexo pupilar a estímulo luminoso à direita. Membros superiores sem deformidades. Bacia estável. Coxa esquerda aumentada de volume com encurtamento e rotação externa do membro. Sobre as condutas iniciais a serem tomadas neste paciente, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) Há indicação de obtenção de via aérea definitiva neste paciente, porém uma vez que o trauma de face pode dificultar a intubação orotraqueal, tal obstáculo pode ser minimizado através do uso da videolaringoscopia.
2. B) Já que o paciente foi admitido em choque grau III ocasionado pelo trauma torácico e fratura de fêmur direito, provavelmente haverá indicação de transfusão de concentrado de hemácias e administração de ácido tranexâmico a despeito da reposição volêmica com 1.000ml de Ringer Lactato.
3. C) Para o diagnóstico do possível hemopneumotórax deste paciente, a execução do E-FAST é preferencial à realização da radiografia de tórax.
4. D) Visto que o paciente apresenta 8 pontos na Escala de coma de Glasgow e anisocoria, há indicação de tomografia de crânio logo após a estabilização hemodinâmica e ventilatória deste paciente.

Pérola Clínica

TCE grave (GCS < 9, anisocoria) → intubação imediata + TC crânio *após* estabilização hemodinâmica mínima, tempo é cérebro.

Resumo-Chave

Pacientes com TCE grave e sinais de herniação (anisocoria) exigem avaliação e intervenção neurocirúrgica urgentes. Embora a estabilização hemodinâmica e ventilatória seja prioritária, a TC de crânio deve ser realizada o mais rápido possível para identificar lesões tratáveis, minimizando o tempo de isquemia cerebral secundária.

Contexto Educacional

O trauma múltiplo é uma das principais causas de mortalidade em jovens, e a avaliação inicial segue o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando a abordagem sistemática do ABCDE. O paciente em questão apresenta um cenário complexo com TCE grave (GCS 8, anisocoria), choque hipovolêmico (PA 90x60, hipocorado), trauma torácico (ferimento por arma de fogo, enfisema subcutâneo, murmúrio vesicular diminuído) e fratura de fêmur. A rápida identificação e manejo dessas lesões são cruciais para a sobrevida e o prognóstico. A fisiopatologia do choque hipovolêmico envolve a perda de volume sanguíneo, levando à hipoperfusão tecidual. O trauma torácico pode causar hemopneumotórax, contribuindo para o choque e comprometimento ventilatório. O TCE grave com anisocoria indica aumento da pressão intracraniana e risco de herniação, exigindo medidas para proteger o cérebro. O diagnóstico rápido de lesões torácicas com E-FAST e a estabilização hemodinâmica com fluidos e, se necessário, transfusão e ácido tranexâmico, são passos iniciais fundamentais. O tratamento envolve a obtenção de via aérea definitiva (intubação orotraqueal), controle da hemorragia, descompressão de pneumotórax hipertensivo (se presente) e, após estabilização mínima, a realização de exames de imagem como a TC de crânio para avaliar lesões intracranianas. A decisão sobre o momento da TC em pacientes com TCE grave e instabilidade hemodinâmica é um desafio, mas a regra geral é estabilizar o paciente antes de transportá-lo para a radiologia, balanceando a urgência da imagem com a segurança do paciente.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para TCE grave e a importância da anisocoria?

TCE grave é definido por GCS < 9. A anisocoria em um paciente com TCE grave sugere herniação cerebral, indicando uma emergência neurocirúrgica e a necessidade de intervenção imediata para reduzir a pressão intracraniana.

Qual a prioridade da TC de crânio em um paciente com TCE grave e choque?

A prioridade é sempre a estabilização do ABCDE. No entanto, em TCE grave com anisocoria, a TC de crânio deve ser realizada assim que houver estabilização hemodinâmica mínima, pois o atraso pode piorar o prognóstico neurológico.

Como o E-FAST auxilia no diagnóstico de lesões torácicas em trauma?

O E-FAST é uma ferramenta rápida e não invasiva que permite identificar pneumotórax (ausência de deslizamento pleural) e hemotórax (líquido na cavidade pleural) à beira do leito, sendo superior à radiografia de tórax inicial em pacientes instáveis.

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