TCE Grave: Intubação Orotraqueal e Manejo Inicial

UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2019

Enunciado

Mulher, 22a, é admitida na sala de urgência após colisão de automóvel. Exame físico: FR = 26 irpm; FC = 110 bpm; PA = 110 x 70 mmHg; oximetria de pulso = 90% (com máscara de oxigênio 10 L/min); escala de coma de Glasgow = 6; pupilas anisocóricas. A conduta é:

Alternativas

1. A) Manter a ventilação com máscara com reservatório e frequência rápida e deixarpreparado succinilcolina para ser administrado intravenoso caso o paciente agite durante a intubação orotraqueal.
2. B) Passar sonda orogástrica para prevenir vômitos, manter a oxigenação do paciente commáscara com reservatório e manter pCO₂ entre 28 a 32 mmHg.
3. C) Manter a ventilação com máscara com reservatório e frequência rápida e solicitar umaavaliação urgente do neurocirurgião antes de sedar.
4. D) Manter a oxigenação do paciente com máscara com reservatório, administrar fentanile depois etomidato e succinilcolina intravenosa antes da intubação orotraqueal.

Pérola Clínica

TCE grave (Glasgow < 8) + anisocoria → IOT imediata com sequência rápida.

Resumo-Chave

Paciente com TCE grave (Glasgow 6) e sinais de herniação cerebral (anisocoria) necessita de controle imediato da via aérea para otimizar oxigenação e ventilação, prevenindo lesão cerebral secundária. A sequência rápida de intubação com sedação e bloqueio neuromuscular é a conduta mais adequada.

Contexto Educacional

O Trauma Cranioencefálico (TCE) grave é uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e intervenção imediata para minimizar a lesão cerebral secundária. A avaliação inicial segue os princípios do ATLS, com foco na estabilização da via aérea, respiração e circulação. Um Glasgow menor que 8, hipoxemia ou sinais de herniação cerebral (como anisocoria) são indicações claras para intubação orotraqueal. O manejo da via aérea em pacientes com TCE grave deve ser realizado com técnica de sequência rápida de intubação (SRI) para garantir a proteção da via aérea, otimizar a oxigenação e ventilação, e evitar aumentos deletérios da pressão intracraniana (PIC). A escolha dos fármacos deve considerar o estado hemodinâmico do paciente e o impacto na PIC. Etomidato e fentanil são frequentemente usados para sedação, e succinilcolina ou rocurônio para bloqueio neuromuscular. Após a intubação, a ventilação deve ser ajustada para manter uma normocapnia (pCO₂ entre 35-45 mmHg), evitando hiperventilação excessiva que pode causar vasoconstrição cerebral e isquemia. A monitorização contínua e a avaliação neurológica seriada são essenciais para guiar o tratamento e identificar deterioração. A consulta com neurocirurgia é fundamental, mas não deve atrasar as medidas de estabilização da via aérea.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para intubação orotraqueal em pacientes com TCE?

Pacientes com TCE e Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8, sinais de herniação cerebral (como anisocoria), hipoxemia refratária ou hipercapnia, ou incapacidade de proteger a via aérea, devem ser intubados.

Por que a sequência rápida de intubação é preferida no TCE grave?

A sequência rápida de intubação minimiza o tempo de manipulação da via aérea, reduz o risco de aspiração e permite um controle rápido da ventilação e oxigenação, prevenindo picos de pressão intracraniana.

Quais medicamentos são usados na sequência rápida de intubação para TCE?

Geralmente, um sedativo (como etomidato ou fentanil) e um bloqueador neuromuscular de ação rápida (como succinilcolina ou rocurônio) são utilizados para garantir a sedação e o relaxamento muscular adequados para a intubação.

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