TCE: Reconhecendo Hipertensão Intracraniana e Herniação

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2021

Enunciado

Paciente de 40 anos, sexo masculino, cerca de 70 Kg, levado ao serviço de Urgência e Emergência por equipe dos Bombeiros, com relato de ter sofrido queda da laje de sua casa (cerca de 3 metros de altura) há 30 minutos. Familiar que o acompanhava relata que o paciente não possui comorbidades e não faz uso de medicações. À admissão, o paciente apresentava frequência cardíaca = 90 bpm, pressão arterial = 120 x 80 mmHg, saturação de oxigênio = 100% com oxigênio suplementar sob máscara. Conversava e respondia às perguntas do médico sem dificuldades e com frases ordenadas, mobilizava os 4 membros espontaneamente e havia abertura ocular espontânea. O paciente relata que se lembra da queda e que “bateu a cabeça no chão”. Realizou avaliação primária e secundária adequadas. Havia discreta equimose retroauricular e ferida corto-contusa de 3 cm, superficial, em região parietal direita. Exame físico do tórax e abdome sem alterações. Na avaliação secundária foi realizada tomografia computadorizada (TC) de crânio, pescoço, tórax e abdome. TC crânio sem contraste: discreto hematoma extradural à direita. TC pescoço, incluindo coluna cervical, com contraste venoso: sem alterações. TC de tórax e abdome com contraste venoso: sem alterações. Cerca de 2 horas após o exame de tomografia, o paciente apresentava-se com abertura ocular apenas ao estímulo doloroso e fala com palavras inapropriadas. Apresentou dois episódios de vômitos, FC = 62 bpm; PA = 180 x 110 mmHg. Pupila direita em midríase e hemiparesia esquerda. Foi realizada novamente a avaliação primária, sem outras alterações além das descritas. Com os dados apresentados, assinale a alternativa que contenha o diagnóstico, raciocínio e conduta corretos. 

Alternativas

1. A) O paciente apresentava, à admissão, trauma cranioencefálico moderado. Após as tomografias, evoluiu com choque hipovolêmico. Devem ser repetidos os exames de tomografia para estabelecer local da hemorragia.
2. B) O paciente apresentava, pelo resultado das tomografias, trauma cranioencefálico moderado. Após as tomografias, evoluiu com choque neurogênico. Deve ser realizado FAST (ultrassonografia abdominal focada para o trauma) imediatamente para decidir sobre a necessidade de laparotomia exploradora.
3. C) O paciente apresentava, à admissão, trauma cranioencefálico leve. Após as tomografias, evoluiu com hipertensão intracraniana e herniação do úncus. Deve ser realizada avaliação neurocirúrgica imediata para descompressão intracraniana.
4. D) O paciente apresentava, à admissão, trauma cranioencefálico leve. Após tomografias, evoluiu com choque de origem indeterminada. Deve ser realizada nova tomografia do crânio para avaliar possível alteração do hematoma visualizado inicialmente.

Pérola Clínica

TCE leve com hematoma extradural → Deterioração neurológica rápida (tríade de Cushing, anisocoria, hemiparesia) = Hipertensão Intracraniana e Herniação do Úncus.

Resumo-Chave

A deterioração neurológica rápida do paciente, com bradicardia, hipertensão (tríade de Cushing), midríase unilateral e hemiparesia contralateral, é altamente sugestiva de hipertensão intracraniana e herniação do úncus, uma emergência neurocirúrgica que requer descompressão imediata. O hematoma extradural é uma causa comum.

Contexto Educacional

O Trauma Cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morbimortalidade, especialmente em jovens. A classificação inicial pela Escala de Coma de Glasgow (ECG) é crucial, sendo TCE leve (ECG 13-15), moderado (ECG 9-12) e grave (ECG 3-8). Mesmo um TCE inicialmente leve pode evoluir para complicações graves, como o hematoma extradural, que é uma emergência neurocirúrgica devido à sua rápida expansão. A fisiopatologia da deterioração neurológica em casos como este envolve o aumento do volume do hematoma extradural, que comprime o parênquima cerebral e eleva a pressão intracraniana (PIC). Quando a PIC excede a capacidade de compensação, ocorre a herniação cerebral, como a herniação do úncus, que comprime o nervo oculomotor (causando midríase ipsilateral) e o tronco cerebral, levando à tríade de Cushing e déficits motores contralaterais. O manejo de um paciente com TCE e deterioração neurológica exige reconhecimento rápido e intervenção imediata. A avaliação neurocirúrgica é prioritária para descompressão cirúrgica do hematoma. Medidas de suporte para controle da PIC, como elevação da cabeceira, sedação, analgesia e agentes osmóticos (manitol ou salina hipertônica), são essenciais enquanto se aguarda a cirurgia.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de alerta de hipertensão intracraniana em um paciente com TCE?

Sinais de alerta incluem deterioração do nível de consciência, cefaleia progressiva, vômitos em jato, bradicardia, hipertensão arterial (tríade de Cushing), anisocoria e déficits neurológicos focais como hemiparesia.

O que é a tríade de Cushing e qual sua importância no TCE?

A tríade de Cushing consiste em bradicardia, hipertensão arterial e irregularidade respiratória. É um sinal tardio e grave de hipertensão intracraniana, indicando compressão do tronco cerebral e iminência de herniação.

Qual a conduta inicial em caso de suspeita de herniação cerebral?

A conduta inicial inclui medidas para reduzir a pressão intracraniana, como elevação da cabeceira, hiperventilação controlada, manitol ou salina hipertônica, e avaliação neurocirúrgica imediata para descompressão cirúrgica.

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