SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2019
Um paciente de 26 anos foi vítima de ferimento por arma de fogo em região cervical e levado por policiais para o hospital. Na avaliação inicial, foi optado por intubação orotraqueal, apesar de a via aérea estar pérvia. Tinha boa expansibilidade pulmonar bilateral e a ausculta era simétrica. FC: 80 bpm, PA: 120 × 80 mmHg, Glasgow: 10T, sob sedoanalgesia leve. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Ferimento penetrante com entrada na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo à direita e orifício de saída próximo à borda posterior do músculo esternocleidomastoideo à esquerda. Hematoma na região cervical anterior, que não é pulsátil nem se expandiu durante o atendimento. A radiografia de região cervical não mostra estilhaço de projétil nem lesão óssea. A radiografia de tórax não tem alterações. Melhor conduta:
Trauma cervical penetrante estável → investigar lesões ocultas: esofagoscopia, broncoscopia, Doppler cervical.
Mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis com trauma cervical penetrante, há alto risco de lesões ocultas em estruturas vitais (esôfago, traqueia, vasos). A investigação diagnóstica por endoscopia e ultrassonografia vascular é crucial para identificar e tratar essas lesões precocemente.
O trauma cervical penetrante é uma condição grave que exige avaliação rápida e precisa devido à complexidade anatômica da região, que abriga estruturas vitais como via aérea, trato digestório, grandes vasos e nervos. A abordagem inicial segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), focando na estabilização da via aérea, respiração e circulação. A intubação precoce, mesmo com via aérea pérvia, pode ser justificada para proteger a via aérea em caso de hematoma expansivo ou edema. A classificação das zonas cervicais (Zona I: clavícula ao cricóide; Zona II: cricóide ao ângulo da mandíbula; Zona III: ângulo da mandíbula à base do crânio) auxilia na avaliação do risco de lesões. No paciente hemodinamicamente estável, como o do enunciado, a investigação diagnóstica é crucial para identificar lesões ocultas. A ausência de sinais externos graves não exclui lesões internas significativas. A conduta ideal para pacientes estáveis com trauma cervical penetrante envolve exames complementares para avaliar as estruturas em risco. Esofagoscopia e broncoscopia são indicadas para descartar lesões de esôfago e traqueia, respectivamente, que podem ter apresentações tardias. O Doppler cervical (ou angiotomografia) é fundamental para avaliar a integridade dos vasos cervicais. A exploração cirúrgica (cervicotomia) é reservada para pacientes instáveis ou com evidência clara de lesão que requer reparo imediato.
As estruturas mais vulneráveis incluem a via aérea (traqueia, laringe), o trato digestório (faringe, esôfago), vasos sanguíneos importantes (carótidas, vertebrais, jugulares) e nervos (laríngeo recorrente, plexo braquial).
A esofagoscopia e a broncoscopia são essenciais para descartar lesões no esôfago e na traqueia, respectivamente. Essas lesões podem ser sutis no exame físico inicial e, se não tratadas, podem levar a mediastinite, fístulas e infecções graves.
A exploração cirúrgica imediata (cervicotomia exploradora) é indicada em pacientes com sinais de instabilidade hemodinâmica, sangramento ativo incontrolável, expansão rápida de hematoma, sopro ou frêmito vascular, ou sinais de obstrução de via aérea iminente.
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