PSU-AL - Processo Seletivo Unificado de Alagoas — Prova 2025
Paciente, sexo masculino, 25 anos de idade, dá entrada na sala vermelha do Pronto-Socorro, trazido pelo SAMU, vítima de ferimento por arma branca no pescoço há uma hora. Paciente dá entrada com colar cervical e prancha rígida, apresentando confusão mental. No exame inicial,A: Via aérea pérvia, apresentando ferida de 2,0cm aspirativa com sangramento ativo na topografia da cartilagem cricoide, SatO2: 88% com cateter de O2:15L/min;B: murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios, FR: 28ipm;C: Bulhas rítmicas e normofonéticas, FC: 92bpm, PA: 112x72mmHg, abdome indolor, pelve estável;D: escala de coma de Glasgow:14, pupilas isocóricas e fotorreagentes;E: presença de ferimento medindo 2,0cm na topografia da cartilagem cricoide com sangramento ativo.Após as medidas inicias de reanimação, indique a conduta mais adequada:
Ferimento cervical penetrante + instabilidade hemodinâmica ou sinais de lesão aerodigestiva → Cervicotomia imediata.
No trauma cervical penetrante (que ultrapassa o platisma), a presença de sinais de gravidade como ferida aspirativa ou sangramento ativo em zona II impõe exploração cirúrgica imediata, sem necessidade de exames de imagem prévios.
O manejo do trauma cervical evoluiu de uma abordagem de 'cervicotomia obrigatória para todos' para uma exploração seletiva baseada na estabilidade clínica e exames de imagem. No entanto, os princípios do ATLS permanecem claros: pacientes com sinais de lesão maior (vasculares ou de via aérea) devem ser operados sem demora. A ferida aspirativa na topografia da cricoide é um sinal patognomônico de lesão de via aérea, o que, somado ao sangramento ativo e confusão mental (possível hipóxia/choque), classifica o caso como emergência cirúrgica. A cervicotomia exploradora permite o controle direto de hemorragias e o reparo de lesões traqueais ou esofágicas. Em casos de lesão de via aérea, a prioridade é garantir a ventilação, muitas vezes através da própria ferida ou via intubação orotraqueal assistida, seguida pelo debridamento e sutura primária da lesão. O conhecimento das zonas cervicais ajuda a prever quais estruturas podem estar em risco e a planejar a incisão cirúrgica adequada.
Os sinais de 'hard hits' ou sinais maiores de lesão vascular ou aerodigestiva incluem: sangramento pulsátil ou ativo importante, hematoma em expansão, sopros ou frêmitos cervicais, choque hipovolêmico não responsivo, enfisema subcutâneo, estridor, rouquidão, hemoptise e feridas aspirativas (que indicam comunicação direta com a via aérea). A presença de qualquer um desses sinais em ferimentos que atravessam o platisma é indicação clássica de exploração cirúrgica imediata (cervicotomia), independentemente da zona anatômica acometida.
O pescoço é dividido em três zonas para fins cirúrgicos: Zona I (da fúrcula esternal e clavículas até a cartilagem cricoide), Zona II (da cartilagem cricoide até o ângulo da mandíbula) e Zona III (do ângulo da mandíbula até a base do crânio). A Zona II é a mais frequentemente lesionada e a mais acessível cirurgicamente por meio de uma cervicotomia oblíqua padrão ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastoideo. Lesões nas Zonas I e III frequentemente exigem abordagens mais complexas ou exames de imagem se o paciente estiver estável.
Para pacientes hemodinamicamente estáveis e sem sinais de 'hard hits', a tendência atual é o manejo seletivo. Isso envolve a realização de exames diagnósticos, sendo a Angiotomografia de Pescoço o padrão-ouro para avaliar lesões vasculares e aerodigestivas. Se a TC for negativa, o paciente pode ser observado. No entanto, se houver qualquer sinal de instabilidade ou lesão óbvia (como a ferida aspirativa citada no caso), a investigação é interrompida em favor da intervenção cirúrgica imediata.
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