USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2018
Mulher de 33 anos de idade foi atropelada por automóvel, há 30 minutos. Ela foi atendida no local do acidente pela equipe avançada do resgate. No início do atendimento no local do acidente, a paciente estava inconsciente, com pressão arterial = 80 x 50 mmHg; frequência cardíaca = 110 bpm. Naquele momento, foi realizada a intubação orotraqueal e administrado 1 litro de cristaloide em acesso venoso periférico. O resgate trouxe a paciente ao pronto-socorro de um hospital terciário. Foi admitida no pronto-socorro com pressão arterial inaudível e frequência cardíaca = 140 bpm. Na sala de emergência, foram realizados FAST e radiografia de tórax, que resultaram normais, e a radiografia de bacia que está exibida abaixo. Após a reposição de hemoderivados e fechamento da bacia com lençol, qual é a sequência de condutas adequada ao caso?
Trauma pélvico instável com choque → Estabilização da bacia (lençol/fixador) + tamponamento pré-peritoneal para controle de sangramento venoso/arterial de baixo fluxo.
Fraturas de bacia instáveis são frequentemente associadas a sangramento maciço retroperitoneal. O manejo inicial foca na estabilização da bacia e no controle do sangramento, que pode ser feito por tamponamento pré-peritoneal ou embolização angiográfica, dependendo da disponibilidade e da resposta do paciente à ressuscitação.
O trauma de bacia é uma lesão grave, frequentemente associada a acidentes de alta energia, e representa uma das principais causas de mortalidade em pacientes traumatizados devido ao risco de choque hipovolêmico. As fraturas de bacia instáveis, caracterizadas pela ruptura do anel pélvico, podem levar a um sangramento retroperitoneal maciço, pois a pelve é uma estrutura altamente vascularizada. O manejo inicial foca na estabilização hemodinâmica, que inclui reposição volêmica agressiva com cristaloides e hemoderivados, e no controle do sangramento. A estabilização mecânica da bacia, seja com um lençol, cinto pélvico ou fixador externo, é uma medida crucial e precoce para reduzir o volume da pelve, tamponar o sangramento e diminuir a dor. Após a estabilização mecânica e a ressuscitação volêmica, se a instabilidade hemodinâmica persistir, deve-se buscar o controle definitivo do sangramento. O tamponamento pré-peritoneal é uma técnica cirúrgica rápida para comprimir o espaço retroperitoneal e controlar sangramentos venosos e arteriais de baixo fluxo. A arteriografia com embolização é o método de escolha para sangramentos arteriais identificados, especialmente em pacientes que respondem à ressuscitação inicial. A sequência de condutas depende da resposta do paciente e da disponibilidade de recursos.
A estabilização da bacia (com lençol, cinto pélvico ou fixador externo) é crucial para reduzir o volume da pelve, tamponar o sangramento venoso e arterial de baixo fluxo e diminuir a dor, contribuindo para a estabilização hemodinâmica.
O tamponamento pré-peritoneal é indicado em pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente após estabilização da bacia e reposição volêmica, especialmente quando há suspeita de sangramento venoso ou arterial de difícil acesso. A embolização angiográfica é preferencial para sangramentos arteriais identificados e em pacientes que respondem inicialmente à ressuscitação.
O principal risco é o choque hipovolêmico devido a sangramento maciço retroperitoneal, que pode ser venoso (mais comum) ou arterial. Outras complicações incluem lesões urogenitais, neurológicas e infecções.
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