HC ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará — Prova 2025
Paciente vítima de lesão por arma branca durante assalto. Dá entrada na emergência lúcido, eupneico, FC 101 bpm, PA 120 x 90 mmHg. No exame clínico observamos ferida corto contusa no flanco esquerdo, na altura da linha axilar anterior, de aproximadamente 3,0 cm, sem sangramento ativo. À palpação abdominal observamos certo grau de defesa, dor mais intensa em flanco esquerdo e sem sinais de irritação peritoneal. Na exploração digital da ferida observamos penetração na cavidade abdominal. Diante desse quadro, assinale a melhor conduta.
Estável + Penetração peritoneal (FAB) + Sem peritonite → Tomografia Computadorizada.
Em pacientes estáveis com ferimento por arma branca e penetração peritoneal confirmada, a TC ajuda a identificar lesões viscerais e decidir entre conduta conservadora ou cirúrgica.
O manejo do trauma abdominal penetrante evoluiu significativamente com o advento da tomografia computadorizada (TC) multidetectores. Antigamente, qualquer penetração peritoneal era indicação de laparotomia. Hoje, em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem sinais de peritonite, a TC com triplo contraste permite avaliar com precisão lesões em órgãos sólidos e, em muitos casos, identificar lesões de vísceras ocas ou retroperitoneais. A exploração digital da ferida é útil para confirmar a violação da fáscia e do peritônio, mas não dita sozinha a necessidade de cirurgia. A conduta conservadora (non-operative management) é segura em centros experientes, desde que haja monitoramento clínico rigoroso. A TC ajuda a estratificar o risco e evitar laparotomias brancas, que apresentam taxas de complicações não desprezíveis.
A laparotomia exploradora imediata está indicada em pacientes com ferimentos penetrantes que apresentam instabilidade hemodinâmica, sinais claros de irritação peritoneal (peritonite), evisceração ou sangramento ativo maciço. No caso de ferimentos por arma branca (FAB), a simples penetração da aponeurose ou do peritônio, confirmada por exploração digital, não é mais uma indicação absoluta de cirurgia imediata em pacientes estáveis. A abordagem atual preconiza a observação clínica seriada ou a realização de exames de imagem, como a tomografia computadorizada com triplo contraste, para identificar lesões de vísceras sólidas ou ocas que possam ser tratadas de forma conservadora. Isso reduz significativamente o número de laparotomias não terapêuticas, que possuem morbidade associada. Portanto, a estabilidade clínica é o divisor de águas na decisão entre o bloco cirúrgico e a propedêutica armada.
A exploração digital da ferida é um procedimento fundamental na avaliação inicial de ferimentos por arma branca no abdome. Seu objetivo principal é verificar se houve violação da fáscia aponeurótica posterior. Se a exploração for negativa (fáscia íntegra), o paciente pode receber alta após cuidados locais com a ferida. Se for positiva ou duvidosa, confirma-se a penetração na cavidade, exigindo investigação adicional. No entanto, a exploração digital não deve ser realizada em ferimentos por arma de fogo ou em pacientes com indicação clara de laparotomia imediata. É uma técnica que exige ambiente controlado e, se confirmar penetração em paciente estável, o próximo passo costuma ser a tomografia computadorizada ou a observação clínica seriada.
A tomografia computadorizada (TC) multidetectores com contraste possui alta sensibilidade para lesões de órgãos sólidos, mas sua sensibilidade para lesões de vísceras ocas (intestino) e diafragma é menor. Sinais indiretos na TC, como líquido livre sem lesão de órgão sólido aparente, pneumoperitônio ou espessamento de alça, devem elevar a suspeita clínica. Em casos de dúvida diagnóstica na TC em pacientes estáveis, a laparoscopia diagnóstica ou a observação clínica seriada com exames físicos repetidos pelo mesmo examinador são estratégias seguras. A TC é uma ferramenta de triagem excelente que, associada ao julgamento clínico, permite evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias em cerca de 20-30% dos casos de penetração peritoneal por arma branca.
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