Trauma Abdominal Penetrante: Manejo da Instabilidade

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2021

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 32 anos, vítima de ferimento abdominal penetrante em briga de bar, localizado em transição do epigástrio e Hipocôndrio Direito, é admitido no pronto socorro apresentando evidente palidez cutâneo mucosa. O paciente encontra-se ansioso e confuso, FC: 120bpm, FR: 30irpm e P.A.: 90x60mmHg. Foi realizada sondagem vesical, com saída de 10ml de urina. Não havia trauma craniano, torácico ou de membros.Sobre a abordagem inicial deste paciente, assinale a alternativa INCORRETA:

Alternativas

1. A) Há indicação do uso de ácido tranexâmico e acompanhamento da função de coagulação através do tromboelastograma.
2. B) A cada 1.500ml de reposição com ringer lactato, está indicada a reposição de 1 concentrado de hemácias e a reposição de plaquetas e plasma fresco dependerão dos resultados do TAP, TTPA e hemograma.
3. C) A medida inicial para ressuscitação volêmica deste paciente é a punção venosa única com Jelco® 18, reposição de até 1 litro de cristaloide e reavaliação a resposta clínica à hidratação.
4. D) A penetração na cavidade abdominal associada a instabilidade hemodinâmica do paciente prioriza a abordagem cirúrgica via laparotomia exploradora ao invés da laparoscopia.

Pérola Clínica

Trauma abdominal penetrante + instabilidade hemodinâmica → laparotomia exploradora imediata.

Resumo-Chave

Pacientes com trauma abdominal penetrante e instabilidade hemodinâmica (choque hipovolêmico) necessitam de controle cirúrgico imediato da hemorragia. A laparotomia exploradora é a abordagem prioritária e salvadora de vidas nesse cenário, enquanto a laparoscopia é contraindicada devido ao risco de atraso no controle da hemorragia e à dificuldade de manejo em paciente instável.

Contexto Educacional

O paciente com trauma abdominal penetrante e instabilidade hemodinâmica representa uma emergência cirúrgica de alto risco. A instabilidade hemodinâmica, caracterizada por taquicardia, hipotensão, palidez e alteração do estado mental, indica choque hipovolêmico devido a hemorragia interna ativa, que pode ser fatal se não controlada rapidamente. A abordagem inicial segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando a estabilização do paciente. Isso inclui a obtenção de dois acessos venosos periféricos calibrosos para ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides e, se necessário, hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas) conforme protocolos de transfusão maciça. O ácido tranexâmico também pode ser considerado nas primeiras horas para reduzir a mortalidade em pacientes com sangramento significativo. A presença de trauma abdominal penetrante associada à instabilidade hemodinâmica é uma indicação absoluta para laparotomia exploradora de emergência. A laparotomia permite o acesso rápido e direto à cavidade abdominal para identificar e controlar a fonte do sangramento e reparar lesões de órgãos. A laparoscopia, embora útil em pacientes estáveis para avaliação diagnóstica ou tratamento de lesões menores, é contraindicada nesse cenário de instabilidade devido ao risco de atraso no controle da hemorragia e à dificuldade de manejo do paciente.

Perguntas Frequentes

Qual a conduta inicial em trauma abdominal penetrante com instabilidade hemodinâmica?

A conduta inicial inclui avaliação primária (ABCDE), acesso venoso calibroso, ressuscitação volêmica com cristaloides e hemoderivados, e indicação imediata de laparotomia exploradora.

Por que a laparotomia é preferida à laparoscopia em pacientes instáveis?

A laparotomia exploradora permite acesso rápido e amplo à cavidade abdominal para controle imediato de hemorragias e lesões, sendo crucial em pacientes instáveis onde o tempo é fator determinante.

Quando o ácido tranexâmico é indicado no trauma?

O ácido tranexâmico é indicado em pacientes com trauma e sangramento significativo ou risco de sangramento, administrado nas primeiras 3 horas após a lesão para reduzir a mortalidade.

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