HPP - Hospital Infantil Pequeno Príncipe (PR) — Prova 2023
Uma moça de 16 anos foi ferida por um disparo de arma de fogo. Está um pouco confusa, com a pele fria e pegajosa, pulso de 120 batimentos por minuto (bpm), mucosas hipocoradas. Foi verificado que as vias aéreas estão pérvias e os pulmões, expandidos. O projetil entrou na linha média do abdome, 5cm acima da cicatriz umbilical e está palpável 7cm ao lado da coluna no subcutâneo do dorso em nível de L2.Qual é a conduta indicada para o caso clínico apresentado?
Trauma abdominal penetrante + instabilidade hemodinâmica → reanimação volêmica + laparotomia imediata.
Em pacientes com trauma abdominal penetrante e sinais de choque hipovolêmico (confusão, pele fria/pegajosa, taquicardia, hipocorada), a prioridade é a reanimação volêmica com acessos calibrosos e cristaloides, seguida de laparotomia exploradora imediata. Exames de imagem como FAST ou TAC atrasam a conduta definitiva em pacientes instáveis.
O trauma abdominal penetrante, frequentemente causado por ferimentos por arma de fogo (FAF) ou arma branca, representa uma emergência cirúrgica com alto potencial de morbimortalidade. A avaliação inicial segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando a avaliação e manejo das vias aéreas, respiração e circulação. A identificação de sinais de choque hipovolêmico é crucial, pois indica a necessidade de intervenção rápida. Pacientes com trauma abdominal penetrante e instabilidade hemodinâmica devem ser submetidos a uma reanimação volêmica agressiva com infusão rápida de cristaloides por dois acessos venosos periféricos calibrosos. A meta é restaurar a perfusão tecidual e a pressão arterial. Simultaneamente, a indicação para laparotomia exploradora imediata é estabelecida, pois a instabilidade hemodinâmica em um contexto de trauma penetrante abdominal sugere lesão de órgãos com sangramento significativo. Exames complementares como o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ou a tomografia computadorizada (TAC) são úteis em pacientes hemodinamicamente estáveis para identificar lesões e guiar o manejo não operatório em casos selecionados. No entanto, em pacientes instáveis, esses exames podem atrasar a intervenção cirúrgica salvadora. O lavado peritoneal diagnóstico, embora sensível, tem sido amplamente substituído pelo FAST e TAC devido à sua natureza invasiva e menor especificidade.
Sinais de instabilidade hemodinâmica incluem hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), taquicardia (> 100 bpm), alteração do nível de consciência (confusão, letargia), pele fria e pegajosa, enchimento capilar prolongado (> 2 segundos) e oligúria. A presença desses sinais indica choque e a necessidade de intervenção imediata.
Acessos venosos calibrosos (pelo menos dois, preferencialmente em veias periféricas) são cruciais para a rápida infusão de fluidos e hemoderivados. Eles permitem a administração de grandes volumes em curto espaço de tempo, essencial para reverter o choque hipovolêmico e estabilizar o paciente.
A laparotomia exploradora imediata é indicada em trauma abdominal penetrante com instabilidade hemodinâmica, evisceração, peritonite, sangramento gastrointestinal ativo, ou em trauma contuso com instabilidade hemodinâmica e evidência de sangramento intra-abdominal (ex: FAST positivo). Em pacientes estáveis, exames de imagem podem ser utilizados para guiar a conduta.
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