Lesão Esplênica em Trauma: Manejo Não Operatório em Pacientes Estáveis

Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2022

Enunciado

Homem, 42 anos de idade, teve queda de motocicleta. Na cena do acidente estava inconsciente e PA de 100x70 mmHg. Na admissão no Serviço de Urgência encontrava-se: A: Intubado com Sat. O2 de 95%. Colar cervical. B: Sem deformidades, ausculta pulmonar sem alterações. C: PA: 110x70 mmHg; FC 90 bpm; Diurese clara; FAST não realizado. D: Escala de Coma de Glasgow de 3 (intubado e sedado). Pupilas isofotorreagentes. E: Fratura exposta de perna direita. Sem deformidades no dorso. Foi submetido a tomografia de abdome: Qual é o órgão com lesão e o melhor tratamento neste momento? 

Alternativas

1. A) Baço; Tratamento operatório com esplenectomia.
2. B) Baço; Tratamento operatório com preservação do baço.
3. C) Baço; Tratamento não operatório.
4. D) Fígado; Tratamento não operatório.
5. E) Fígado; Laparotomia exploradora com hemostasia.

Pérola Clínica

Paciente com trauma abdominal fechado hemodinamicamente estável e lesão esplênica → tratamento não operatório é a conduta preferencial.

Resumo-Chave

Em pacientes com trauma abdominal fechado e lesão esplênica, a estabilidade hemodinâmica é o fator crucial para decidir pelo tratamento não operatório. Mesmo com Glasgow 3 (devido à sedação/intubação), se a PA e FC estão normais e a diurese clara, o paciente é considerado estável.

Contexto Educacional

O trauma abdominal fechado é uma causa comum de morbimortalidade, e as lesões esplênicas são as mais frequentes entre os órgãos sólidos. O manejo dessas lesões evoluiu significativamente, com uma crescente preferência pelo tratamento não operatório (TNO) em pacientes selecionados, visando preservar o baço e suas funções imunológicas. A chave para a decisão entre manejo operatório e não operatório é a estabilidade hemodinâmica do paciente. Mesmo um paciente com trauma grave, como o descrito no enunciado (Glasgow 3 devido à sedação/intubação), se apresentar parâmetros vitais estáveis (PA, FC, diurese), é um forte candidato ao TNO. A tomografia de abdome é essencial para graduar a lesão e identificar outras possíveis lesões, mas a estabilidade clínica é o fator preponderante. O TNO envolve monitorização rigorosa em ambiente de terapia intensiva, repouso no leito, controle da dor e exames de imagem seriados. A falha do TNO, indicada por instabilidade hemodinâmica persistente, sangramento contínuo ou peritonite, exige intervenção cirúrgica. A preservação do baço é crucial para evitar complicações como a sepse pós-esplenectomia, especialmente em pacientes mais jovens.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para considerar um paciente com trauma abdominal estável?

Um paciente com trauma abdominal é considerado hemodinamicamente estável se apresentar pressão arterial e frequência cardíaca normais ou próximas do normal, ausência de sinais de choque persistente, boa perfusão periférica e diurese adequada, mesmo na presença de lesões orgânicas.

Quando o tratamento não operatório é indicado para lesões esplênicas?

O tratamento não operatório é a conduta de escolha para a maioria das lesões esplênicas traumáticas em pacientes hemodinamicamente estáveis, independentemente do grau da lesão. Inclui monitorização intensiva, repouso no leito e exames de imagem seriados para acompanhar a evolução.

Quais são as contraindicações para o manejo não operatório de lesão esplênica?

As principais contraindicações incluem instabilidade hemodinâmica persistente, sangramento ativo contínuo que não responde à ressuscitação volêmica, peritonite difusa, lesões de outros órgãos que exijam cirurgia (ex: perfuração de víscera oca) e necessidade de transfusões maciças e contínuas.

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