HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2023
Homem, 39 anos de idade, trazido pelo SAMU após acidente de motocicleta contra automóvel. Dados locais: frequência cardíaca 108bpm, pressão arterial 100x70mmHg, frequência respiratória 20irpm, saturação de oxigênio 92% em ar ambiente, escala de coma de Glasgow 14 por abertura ocular ao estímulo verbal. Intervalo de tempo de 30 minutos. Em uso de colar cervical e prancha rígida. Em avaliação inicial: vias aéreas pérvias, colar cervical bem locado, saturação de oxigênio 92% em ar ambiente, 97% após colocação de máscara de oxigênio em 12L/min, sem alterações cervicais. Expansibilidade torácica simétrica e normal, ausculta cardiopulmonar sem alterações. Frequência respiratória 17irpm, frequência cardíaca 100bpm, pressão arterial 100x70mmHg. Abdome flácido, doloroso à palpação de hipocôndrio esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal, pelve estável. Toque retal sem lesões, sem espículas ósseas, sem sangramento. Escala de coma de Glasgow 12 por abertura ocular ao estímulo verbal e resposta verbal confusa. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits neurológicos focais. Realizou tomografias computadorizadas de crânio e abdome total, disponibilizadas a seguir: Uma hora após a admissão, o paciente evoluiu com piora do rebaixamento do nível de consciência, frequência cardíaca 130bpm, pressão arterial 80x50mmHg, sem alterações em vias aéreas e avaliação respiratória. Em relação à conduta indicada para esse paciente, podemos afirmar:
Trauma abdominal + Instabilidade hemodinâmica progressiva + Dor em hipocôndrio esquerdo → Lesão esplênica grave → Reanimação + Laparotomia exploradora.
O paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico progressivo (taquicardia, hipotensão, rebaixamento do nível de consciência) após trauma abdominal fechado, com dor em hipocôndrio esquerdo, sugerindo lesão esplênica. A instabilidade hemodinâmica persistente, apesar da avaliação inicial e exames de imagem, indica a necessidade de reanimação agressiva com cristaloides e hemocomponentes, seguida de laparotomia exploradora para controle cirúrgico do sangramento.
O trauma abdominal fechado é uma causa significativa de morbimortalidade, frequentemente associado a acidentes de trânsito. A lesão esplênica é uma das mais comuns nesse contexto e pode levar a sangramentos maciços e choque hipovolêmico. A avaliação rápida e a tomada de decisão são cruciais, seguindo os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support). Pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente ou progressiva após trauma abdominal requerem intervenção imediata. O caso descreve um paciente que, após um trauma de alta energia, apresenta dor em hipocôndrio esquerdo e, mais importante, uma piora progressiva do estado hemodinâmico (taquicardia e hipotensão acentuadas, rebaixamento do nível de consciência) em um curto período. Essa evolução é altamente sugestiva de sangramento ativo e significativo, provavelmente de origem esplênica, que não está sendo contido espontaneamente. A tomografia, embora realizada, não é suficiente para estabilizar um paciente em choque. A conduta prioritária nesses casos é a reanimação volêmica agressiva com cristaloides aquecidos e, fundamentalmente, hemocomponentes (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas) para corrigir o choque hemorrágico e coagulopatia. Simultaneamente, a indicação é de laparotomia exploradora de emergência para identificar e controlar a fonte do sangramento, que é a medida definitiva para salvar a vida do paciente. Estratégias como hipotensão permissiva ou abordagens minimamente invasivas são contraindicadas em pacientes com instabilidade hemodinâmica grave e progressiva.
Sinais como hipotensão persistente (PA sistólica < 90 mmHg), taquicardia (> 120 bpm), rebaixamento do nível de consciência, má perfusão periférica e resposta inadequada à reposição volêmica inicial são indicativos de instabilidade e necessidade de cirurgia.
A expansão volêmica com hemocomponentes (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas) é crucial para restaurar a capacidade de transporte de oxigênio, corrigir coagulopatias e manter a perfusão tecidual, sendo superior a apenas cristaloides em sangramentos maciços.
A hipotensão permissiva pode ser considerada em pacientes com trauma penetrante de tronco sem lesão cerebral traumática, onde o controle do sangramento ainda não foi alcançado. No entanto, em pacientes com instabilidade progressiva e suspeita de sangramento intra-abdominal maciço, a reanimação agressiva e o controle cirúrgico são prioritários.
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