HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2022
Rapaz de 25 anos é atendido no pronto-socorro, vítima de atropelamento por auto. Após a avaliação primária e reanimação, o paciente está estável hemodinamicamente e são feitos os seguintes diagnósticos: lesão cerebral traumática grave, com contusão cerebral (em ventilação mecânica), duas fraturas de costelas simples, sem afecção pleural e líquido livre em pelve. Não tem evidência de outras lesões, nem extravasamento de contraste. Não tem fratura de pelve. Sonda vesical: urina clara. Qual é a conduta mais segura neste momento?
Líquido livre em pelve após trauma abdominal, mesmo com estabilidade hemodinâmica, requer investigação de lesão de órgão sólido.
A presença de líquido livre em pelve após trauma abdominal, sem evidência de extravasamento de contraste (o que exclui lesão de bexiga ou grandes vasos), sugere lesão de órgão sólido ou oco. Em um paciente com trauma grave (TCE grave, fraturas), a laparotomia exploradora é a conduta mais segura para identificar e tratar a fonte do sangramento ou lesão.
O trauma abdominal fechado é uma causa comum de morbimortalidade em vítimas de acidentes automobilísticos e atropelamentos. A avaliação inicial segue o protocolo ATLS, focando na estabilização hemodinâmica e identificação de lesões com risco de vida. A presença de líquido livre em pelve na tomografia computadorizada, sem extravasamento de contraste que indique lesão de bexiga ou grandes vasos, é um achado preocupante que sugere sangramento intra-abdominal ou lesão de víscera oca. A fisiopatologia envolve a dissipação de energia do impacto, que pode causar lacerações, contusões ou rupturas de órgãos sólidos (fígado, baço) ou ocos (intestino). O diagnóstico é feito por exames de imagem como o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) e a tomografia computadorizada com contraste. A suspeita de lesão intra-abdominal deve ser alta em pacientes com mecanismo de trauma de alta energia e achados como líquido livre. A conduta em pacientes com trauma abdominal e líquido livre depende da estabilidade hemodinâmica e da extensão das lesões. Embora a monitorização possa ser uma opção em casos de pequenas quantidades de líquido e sem outras lesões, a presença de líquido livre em pelve, especialmente em um paciente com TCE grave que dificulta a reavaliação, exige uma abordagem mais definitiva. A laparotomia exploradora é o padrão-ouro para identificar e reparar lesões intra-abdominais, sendo a conduta mais segura para evitar complicações tardias e garantir o controle da fonte do sangramento.
As principais causas incluem sangramento de órgãos sólidos (fígado, baço, rins), lesões de vasos mesentéricos, ou extravasamento de conteúdo de órgãos ocos (intestino delgado, cólon), mesmo sem fratura de pelve.
A laparotomia exploradora é indicada mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis quando há evidência de lesão de órgão oco, lesão diafragmática, ou sangramento persistente de origem incerta, como o líquido livre significativo em pelve sem outra explicação.
A presença de TCE grave torna a avaliação seriada do abdome mais difícil devido à sedação e ventilação mecânica. Nesses casos, achados como líquido livre em pelve devem ser abordados de forma mais agressiva para evitar a deterioração súbita por sangramento abdominal.
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