IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 31 anos de idade, foi levada ao pronto atendimento após trauma auto versus auto. Em atendimento inicial, apresenta vias aéreas pérvias, saturação periférica de oxigênio de 97% em ar ambiente, avaliação ventilatória sem alterações. Pressão arterial de 122x76 mmHg e frequência cardíaca de 90 bpm. Abdome encontra-se plano, flácido, doloroso à palpação profunda difusamente, sem sinais de irritação peritoneal. Pelve estável. Toque retal sem alterações. Escala de coma de Glasgow 15, sem déficits neurológicos, coluna vertebral sem alterações. Realizou tomografia, mostrada a seguir: Considerando o caso clínico apresentado, qual é a conduta mais indicada para essa paciente?
Dor abdominal difusa + CT com sinais de perfuração ou lesão grave → Abordagem cirúrgica imediata.
Mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis, achados tomográficos de pneumoperitônio, extravasamento de contraste ou lesão de víscera oca impõem a laparotomia exploradora imediata.
O manejo do trauma abdominal fechado evoluiu significativamente para o tratamento conservador em pacientes estáveis com lesões de órgãos sólidos. No entanto, a detecção de lesões de vísceras ocas permanece um desafio crítico. A estabilidade hemodinâmica (PA 122x76 mmHg, FC 90 bpm) permite a realização de exames de imagem detalhados, mas não exclui a necessidade de cirurgia. A decisão cirúrgica baseia-se na integração da cinemática do trauma, exame físico seriado e achados de imagem. Lesões que resultam em contaminação da cavidade peritoneal ou sangramento contido mas de alto risco exigem intervenção. A laparotomia exploradora é o procedimento de escolha para identificar e reparar múltiplas lesões, garantindo o controle de danos e a prevenção de complicações infecciosas tardias.
As indicações clássicas incluem instabilidade hemodinâmica persistente apesar da ressuscitação, sinais claros de irritação peritoneal (peritonite), pneumoperitônio evidenciado em exames de imagem, evidência de lesão de víscera oca ou lesões de órgãos sólidos de alto grau com sangramento ativo não controlável por angioembolização. No caso de trauma fechado, a presença de ar livre intraperitoneal ou extravasamento de contraste luminal na tomografia são preditores de necessidade cirúrgica, independentemente da estabilidade inicial, pois indicam perfuração que levará à sepse abdominal se não tratada.
A dor abdominal difusa à palpação profunda, mesmo sem sinais clássicos de descompressão dolorosa imediata, deve ser valorizada no contexto de trauma de alta energia. Ela pode representar o início de uma resposta inflamatória peritoneal por sangue, bile ou conteúdo entérico. A tomografia computadorizada com contraste é o padrão-ouro para esses pacientes estáveis, permitindo identificar lesões de mesentério, hematomas de parede intestinal ou pequenas quantidades de ar livre que justificam a dor e direcionam para a intervenção cirúrgica precoce antes da instalação de peritonite franca.
A tomografia computadorizada (TC) revolucionou o manejo do trauma, permitindo o tratamento não operatório (TNO) de muitas lesões de órgãos sólidos (fígado, baço, rim). Entretanto, a TC tem limitações na detecção precoce de lesões de vísceras ocas e diafragma. Quando a TC mostra líquido livre sem lesão de órgão sólido aparente, ou sinais de 'seat belt sign' (hematoma de parede), a suspeita de lesão intestinal aumenta. Se a TC confirmar perfuração ou lesão vascular mesentérica significativa, a conduta migra do conservador para a abordagem cirúrgica (laparotomia ou laparoscopia diagnóstica dependendo do centro).
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