Santa Casa de Barra Mansa (RJ) — Prova 2021
Paciente sexo feminino e ciclista de 32 anos, vítima de acidente automobilístico (colisão carro x bicicleta) é admitida no Pronto Socorro Adulto. Trazida pelo SAMU em prancha rígida e colar cervical. No exame físico inicial se encontrava consciente, orientada com frequência cardíaca de 100 bpm, PA = 90x60 mmHg, MV + sem ruídos adventícios, abdome globoso, doloroso à palpação de flanco e hipocôndrio esquerdos com sinais de irritação peritoneal, com presença de hematoma de parede discreto nessa mesma região. Após infusão endovenosa de 2 litros de cristaloide, paciente apresenta FC = 90 bpm e PA = 110x60 mmHg. Realizado TC de abdome em que foi evidenciado laceração esplênica de 3 cm de profundidade parenquimatosa, com presença de pequena quantidade de líquido periesplênico. Qual a conduta para esse caso:
Trauma abdominal fechado + lesão esplênica + hemodinamicamente estável após ressuscitação → manejo não operatório (observação UTI).
Pacientes com trauma abdominal fechado e lesão esplênica que se apresentam hemodinamicamente estáveis após a ressuscitação volêmica inicial são candidatos ao manejo não operatório. A TC de abdome é crucial para classificar a lesão e guiar a conduta. A observação em UTI permite monitoramento rigoroso e intervenção cirúrgica caso haja instabilidade.
O trauma abdominal fechado é uma causa comum de morbimortalidade, e a lesão esplênica é uma das mais frequentes. A abordagem moderna enfatiza o manejo não operatório sempre que possível, especialmente em pacientes hemodinamicamente estáveis, para preservar o baço e sua função imunológica. A decisão de conduta é um pilar importante na formação do residente de cirurgia e emergência. A fisiopatologia envolve o impacto direto ou indireto que causa a laceração ou hematoma esplênico. O diagnóstico é guiado pela clínica (dor abdominal, sinais de choque) e confirmado por exames de imagem, sendo a TC de abdome com contraste o padrão-ouro para avaliar a extensão da lesão e classificar seu grau. O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) pode ser usado inicialmente para detectar líquido livre. A conduta para lesão esplênica depende crucialmente da estabilidade hemodinâmica do paciente. Pacientes estáveis, como no caso descrito, são candidatos à observação em UTI com monitoramento rigoroso, repouso no leito e exames de imagem seriados. A intervenção cirúrgica (esplenectomia ou esplenorrafia) é reservada para casos de instabilidade hemodinâmica persistente ou falha do manejo conservador.
Os critérios incluem estabilidade hemodinâmica persistente após ressuscitação volêmica, ausência de outras lesões abdominais que exijam cirurgia e, idealmente, lesões esplênicas de baixo grau (embora graus mais altos possam ser manejados conservadoramente em centros experientes).
A TC de abdome é fundamental para confirmar a lesão esplênica, classificar seu grau (segundo a AAST - American Association for the Surgery of Trauma) e identificar outras lesões intra-abdominais, auxiliando na decisão entre manejo operatório e não operatório.
A laparotomia exploradora é indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente apesar da ressuscitação volêmica, sinais de peritonite difusa, ou evidência de outras lesões abdominais que necessitem de intervenção cirúrgica imediata.
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