Trauma Abdominal: Manejo do Choque Hemorrágico Refratário

HMTJ - Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus (MG) — Prova 2020

Enunciado

Paciente é trazido pelo SAMU após acidente de bicicleta há 60 minutos. Encontra-se hipotenso (PAM=60), taquicárdico (FC=120), taquipneico (FR=33), nível de consciência rebaixado, palidez cutânea, mesmo após infusão de 4 litros de cristaloides. Há equimoses e escoriações em face anterior de abdome. O médico do setor de emergência realiza um FAST (ultrassonografia no trauma) e visibiliza moderada quantidade de líquido livre em cavidade abdominal. A conduta apropriada é:

Alternativas

1. A) Ácido tranexâmico e laparotomia exploradora.
2. B) Laparotomia exploradora apenas (já se passaram mais de 30minutos do acidente.
3. C) O FAST indica apenas a necessidade do lavado peritoneal que é mais específico.
4. D) Sem a TC de abdome o melhor tratamento ficará indisponível.

Pérola Clínica

Choque hipovolêmico refratário + FAST positivo → Laparotomia exploradora + Ácido tranexâmico.

Resumo-Chave

Em pacientes com trauma abdominal contuso e instabilidade hemodinâmica persistente, mesmo após reanimação volêmica inicial (choque refratário), a presença de líquido livre no FAST indica hemorragia significativa. A conduta prioritária é a laparotomia exploradora para controle da hemorragia, e o ácido tranexâmico é adjuvante para reduzir a fibrinólise e mortalidade.

Contexto Educacional

O trauma abdominal contuso é uma causa frequente de morbimortalidade, especialmente em acidentes de trânsito. A avaliação inicial segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando a identificação e o tratamento de condições que ameaçam a vida. O choque hipovolêmico é a principal causa de morte evitável no trauma, e sua identificação e manejo rápido são cruciais. A presença de instabilidade hemodinâmica persistente, mesmo após a reanimação volêmica inicial com cristaloides, em conjunto com um FAST positivo para líquido livre abdominal, é um forte indicativo de hemorragia intra-abdominal maciça. Nesses casos, a tomografia computadorizada (TC) é contraindicada, pois atrasaria a intervenção salvadora. A decisão de laparotomia exploradora deve ser imediata para controle da fonte de sangramento. O ácido tranexâmico (TXA) é uma medicação antifibrinolítica que demonstrou reduzir a mortalidade em pacientes com trauma e sangramento significativo, especialmente se administrado nas primeiras 3 horas. Sua inclusão no protocolo de manejo do trauma hemorrágico, juntamente com a laparotomia exploradora precoce, otimiza os resultados e melhora a sobrevida dos pacientes gravemente traumatizados.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para choque hipovolêmico refratário no trauma abdominal?

Choque hipovolêmico refratário é caracterizado pela persistência da instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia) após a infusão inicial de 2 a 4 litros de cristaloides em adultos, indicando sangramento contínuo e grave.

Por que o FAST é crucial na decisão de laparotomia exploradora em pacientes instáveis?

O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é rápido, não invasivo e detecta líquido livre na cavidade abdominal, que em um paciente instável hemodinamicamente após trauma contuso, é altamente sugestivo de hemorragia intra-abdominal significativa, justificando a laparotomia imediata.

Qual o papel do ácido tranexâmico no trauma e quando ele deve ser administrado?

O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que reduz a mortalidade em pacientes com trauma e sangramento significativo. Deve ser administrado o mais precocemente possível, idealmente dentro de 3 horas do trauma, em pacientes com suspeita ou evidência de hemorragia grave.

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