HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2020
Homem, 31 anos, vítima de acidente automobilístico há 40 minutos. Ao chegar no Serviço de Emergência trazido pelo SAMU, encontra-se comatoso, entubado, com 7 na escala de Glasgow e hemodinamicamente instável. O murmúrio vesicular é normal bilateralmente. No local do acidente foi utilizada uma calça pneumática, devido fratura instável de pelve e quadro de hipotensão. Iniciou-se reposição volêmica com sangue e após administração de 4 bolsas, sua pressão sistólica permanece ao redor de 80 mmHg. Apresenta hematoma periorbitário à direita, alargamento do mediastino e subluxação entre a terceira e quarta vértebras cervicais. O próximo procedimento aconselhável seria:
Trauma abdominal + instabilidade hemodinâmica + FAST inconclusivo/indisponível → LPD para sangramento abdominal.
Paciente politraumatizado, hemodinamicamente instável, com sinais de sangramento em múltiplos locais (pelve, mediastino, crânio) e sem melhora com reposição volêmica, necessita de identificação rápida da fonte de sangramento. A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) é o próximo passo para avaliar sangramento intra-abdominal, especialmente se o FAST for inconclusivo ou não disponível.
O manejo do paciente politraumatizado hemodinamicamente instável é uma das situações mais desafiadoras na emergência, exigindo uma abordagem sistemática e rápida para identificar e controlar fontes de sangramento. O caso descreve um paciente com múltiplos sinais de trauma grave (Glasgow 7, fratura de pelve, alargamento do mediastino, hematoma periorbitário) e choque hemorrágico refratário à reposição volêmica. Nesse cenário, a prioridade é localizar a fonte do sangramento. Embora o alargamento do mediastino sugira lesão aórtica e a fratura de pelve seja uma fonte potencial de sangramento, a instabilidade hemodinâmica persistente após 4 bolsas de sangue, sem uma causa abdominal claramente excluída, torna a avaliação da cavidade abdominal imperativa. O murmúrio vesicular normal bilateralmente afasta um pneumotórax hipertensivo ou hemotórax maciço como causa primária da instabilidade. A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) é um método rápido e eficaz para detectar sangramento intra-abdominal em pacientes instáveis, especialmente quando o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) não está disponível ou é inconclusivo. Em contraste, a angiografia e a tomografia computadorizada são exames que demandam estabilidade hemodinâmica e tempo, o que o paciente em choque refratário não possui. A laparotomia exploradora imediata sem uma avaliação prévia pode ser prematura se a principal fonte de sangramento não for abdominal. Portanto, a LPD é o próximo passo mais aconselhável para guiar a conduta.
A LPD é indicada em pacientes com trauma abdominal fechado, hemodinamicamente instáveis, com exame físico abdominal duvidoso ou inconclusivo, e quando o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) não está disponível ou é inconclusivo.
Uma LPD é considerada positiva se houver aspiração de >10 mL de sangue, ou se a contagem de eritrócitos no lavado for >100.000/mm³ (em trauma fechado) ou >10.000/mm³ (em trauma penetrante), ou presença de bile, fibras vegetais ou bactérias.
A tomografia computadorizada requer que o paciente esteja estável para ser transportado e permanecer imóvel no aparelho. Em pacientes hemodinamicamente instáveis, o tempo gasto na TC pode atrasar o controle do sangramento, aumentando a morbimortalidade.
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