HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2022
Vítima de atropelamento por auto, um rapaz de 20 anos é atendido na sala de emergência. A: Intubação orotraqueal; B: murmúrio vesicular presente bilateralmente, saturação 98%, com FiO₂ de 100%; C: PA: 100 × 60 mmHg, pulso: 110 bpm, tempo de enchimento capilar: 4 segundos, pelve estável, toque retal sem alterações, abdômen sem distensão; D: Glasgow 3T; E: hematúria franca, observada na sondagem vesical. Hematoma extenso em flanco esquerdo. Mesmo tendo recebido 2 litros de solução cristaloide, a pressão caiu para 80 × 40 mmHg. Solicitada transfusão de hemocomponentes e iniciada a infusão de droga vasoativa. O exame/procedimento mais apropriado neste momento é:
Trauma abdominal + instabilidade hemodinâmica persistente após fluidos → Laparotomia exploradora (controle de hemorragia).
Paciente politraumatizado com instabilidade hemodinâmica persistente, mesmo após reposição volêmica agressiva, e sinais de sangramento abdominal (hematoma em flanco, hematúria franca) tem indicação clara de laparotomia exploradora. O objetivo principal é identificar e controlar a fonte do sangramento, que é a causa do choque refratário.
O manejo do paciente politraumatizado segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando a avaliação e tratamento das lesões que ameaçam a vida. Em casos de trauma abdominal fechado, a instabilidade hemodinâmica é um sinal de alarme para hemorragia interna grave. A avaliação inicial foca na identificação e controle de sangramentos. Neste cenário, o paciente apresenta sinais claros de choque hipovolêmico (taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado, hipotensão) que não respondeu à reposição volêmica inicial com 2 litros de cristaloides, evoluindo para hipotensão ainda mais grave. A presença de hematoma em flanco esquerdo e hematúria franca sugere lesão de órgãos abdominais ou retroperitoneais, como baço ou rim, com sangramento ativo. Diante de um paciente com trauma abdominal e instabilidade hemodinâmica refratária, a prioridade máxima é o controle cirúrgico da hemorragia. Exames de imagem como angiotomografia ou urografia excretora, embora úteis para detalhar lesões, demandam tempo e estabilidade hemodinâmica, que o paciente não possui. O ultrassom à beira leito (FAST) poderia ser realizado, mas com a instabilidade persistente e a necessidade de controle definitivo, a laparotomia exploradora é o procedimento mais apropriado para identificar a fonte do sangramento e realizar a hemostasia.
A laparotomia exploradora é indicada em pacientes com trauma abdominal e instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica, peritonite, evisceração, pneumoperitônio, ou FAST positivo com instabilidade.
Choque hipovolêmico refratário é caracterizado pela persistência de hipotensão, taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado e má perfusão, mesmo após a administração de volumes significativos de fluidos e hemocomponentes.
Exames de imagem como a TC demandam tempo e transporte do paciente para fora da sala de emergência, o que é perigoso em pacientes hemodinamicamente instáveis, onde o controle rápido da hemorragia é a prioridade para salvar a vida.
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