CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2015
Paciente em tratamento em Unidade de Terapia Intensiva, apresentando o quadro ocular da foto. Qual o diagnóstico mais provável, entre as alternativas abaixo?
Paciente em UTI + lesões retinianas esbranquiçadas (pérolas) → rastrear Candidemia.
A candidemia em pacientes críticos pode levar à endoftalmite endógena, caracterizada por lesões coriorretinianas esbranquiçadas e fofas que podem evoluir para o vítreo.
A candidemia é uma das principais causas de morbidade em Unidades de Terapia Intensiva. O envolvimento ocular ocorre em cerca de 5% a 20% dos casos de fungemia documentada. A distinção entre coriorretinite (lesão apenas na retina/coroide) e endoftalmite (envolvimento vítreo) é vital, pois a última requer uma abordagem terapêutica muito mais agressiva. O diagnóstico precoce através do mapeamento de retina é essencial, pois as lesões iniciais podem ser assintomáticas em pacientes sedados ou gravemente enfermos. Além da Candida, outros diagnósticos diferenciais em UTI incluem a ceratite de exposição (devido ao fechamento palpebral incompleto) e manchas de Roth (hemorragias retinianas com centro branco associadas à endocardite bacteriana ou anemia grave), mas as lesões 'em pérola' são altamente sugestivas de etiologia fúngica.
É uma infecção intraocular grave que ocorre via disseminação hematogênica a partir de uma infecção sistêmica (candidemia). Em pacientes de UTI, fatores de risco como cateteres venosos centrais, nutrição parenteral total, uso prolongado de antibióticos de amplo espectro e imunossupressão facilitam a entrada do fungo na corrente sanguínea. Uma vez no olho, a Candida coloniza a coroide e a retina, podendo invadir o humor vítreo.
Os achados clássicos incluem lesões coriorretinianas brancas, circunscritas, de aspecto 'fofo' ou 'algodonoso', localizadas frequentemente no polo posterior. Com a progressão, essas lesões podem romper a retina e entrar no vítreo, formando colônias esféricas conhecidas como 'bolas de neve' (snowballs) ou 'colar de pérolas'. Se não tratada, a inflamação vítrea torna-se intensa, levando à perda visual permanente e descolamento de retina tracional.
Todo paciente com hemocultura positiva para Candida deve ser submetido a um exame oftalmológico de fundo de olho (preferencialmente sob midríase) nas primeiras 48-72 horas, mesmo que assintomático. O diagnóstico de envolvimento ocular altera o manejo sistêmico, exigindo frequentemente o uso de antifúngicos com boa penetração ocular (como fluconazol ou voriconazol) por tempo prolongado e, em casos de envolvimento vítreo, injeções intravítreas ou vitrectomia.
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