CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2018
Escolar, 5 anos, previamente hígido, é levado ao pronto-socorro com relato de febre 39°C, tosse produtiva 72 horas. Apresentando, ao exame físico, frequência respiratória = 58 irpm, quando solicitado raio X de tórax mostra derrame pleural de pequeno volume e condensação de base direita. A terapia de início de tratamento é:
Pneumonia comunitária em escolar, sem sinais de gravidade, com derrame pleural pequeno → Penicilina cristalina ou amoxicilina é a escolha inicial.
Em escolares com pneumonia bacteriana comunitária e derrame pleural de pequeno volume, a terapia empírica inicial com penicilina cristalina ou amoxicilina é apropriada, pois o Streptococcus pneumoniae é o principal agente etiológico. A presença de derrame pleural não necessariamente indica falha terapêutica inicial ou necessidade de cobertura mais ampla, a menos que haja sinais de gravidade ou empiema.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas de morbimortalidade em crianças, especialmente em países em desenvolvimento. Em escolares, a etiologia mais comum é bacteriana, predominantemente por Streptococcus pneumoniae. O diagnóstico é clínico-radiológico, com febre, tosse, taquipneia e achados no exame físico, confirmados por radiografia de tórax que mostra condensação pulmonar. A fisiopatologia envolve a inalação ou aspiração de patógenos que colonizam o trato respiratório superior, levando à inflamação e consolidação do parênquima pulmonar. A presença de derrame pleural, mesmo que de pequeno volume, é uma complicação comum da pneumonia bacteriana, indicando uma resposta inflamatória mais intensa. A avaliação da gravidade é crucial para definir o local de tratamento (ambulatorial ou hospitalar) e a via de administração do antibiótico. O tratamento empírico de primeira linha para pneumonia bacteriana em crianças sem sinais de gravidade é a amoxicilina oral. Em casos de pneumonia moderada a grave ou com derrame pleural, a penicilina cristalina intravenosa ou ampicilina são as escolhas preferenciais, devido à sua eficácia contra S. pneumoniae. A monitorização da resposta clínica e a reavaliação em caso de piora são fundamentais. A vacinação contra pneumococo é uma medida preventiva essencial.
O Streptococcus pneumoniae é o agente etiológico mais comum da pneumonia bacteriana adquirida na comunidade em crianças em idade escolar. Outros patógenos incluem Haemophilus influenzae não tipável e, menos frequentemente, Staphylococcus aureus.
Antibióticos de espectro mais amplo, como cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona) ou vancomicina, são considerados em casos de pneumonia grave, falha terapêutica inicial, suspeita de germes atípicos (se macrolídeos), ou em pacientes com fatores de risco para patógenos resistentes, como internação hospitalar recente ou imunodeficiência.
A presença de um derrame pleural de pequeno volume em uma pneumonia pediátrica não altera necessariamente a conduta antibiótica inicial, que continua sendo direcionada ao S. pneumoniae. No entanto, derrames maiores ou com sinais de empiema (febre persistente, dor torácica intensa) podem exigir drenagem e análise do líquido pleural, além de ajuste da antibioticoterapia.
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