UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2024
Paciente de 55 anos refere dor significativa com início há 6 meses acometendo os pés e, há 2 meses, com acometimento das mãos. A dor é em queimação com diminuição concomitante de sensibilidade local, apesar da presença de alodinia. AP: diabetes melito tipo 1 há 45 anos. A conduta medicamentosa inicial é
Neuropatia diabética dolorosa → Gabapentinoides (gabapentina/pregabalina) + Antidepressivos duais (duloxetina/venlafaxina).
A neuropatia diabética dolorosa é uma complicação comum do diabetes de longa data. O tratamento inicial de escolha envolve agentes que modulam a neurotransmissão da dor, como gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) e antidepressivos duais (inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina - SNRI, como duloxetina ou venlafaxina).
A neuropatia diabética é uma complicação crônica comum do diabetes mellitus, especialmente em pacientes com longa duração da doença e controle glicêmico inadequado. A neuropatia diabética dolorosa afeta significativamente a qualidade de vida, manifestando-se como dor em queimação, choque, formigamento e alodinia, predominantemente em extremidades distais. O diagnóstico é clínico, baseado na história e exame físico, e a exclusão de outras causas de neuropatia é importante. O tratamento da dor neuropática é desafiador e requer uma abordagem multifacetada. As diretrizes atuais recomendam gabapentinoides (gabapentina ou pregabalina) e antidepressivos duais (inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina - SNRI, como duloxetina ou venlafaxina) como primeira linha de tratamento. Esses medicamentos atuam em diferentes mecanismos da dor neuropática, e a combinação pode ser mais eficaz para alguns pacientes. É crucial iniciar com doses baixas e titular lentamente para minimizar efeitos adversos. É importante que residentes e estudantes compreendam que anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) não são eficazes para a dor neuropática e que antidepressivos tricíclicos (ATCs) também podem ser usados, mas os SNRI geralmente têm um perfil de efeitos colaterais mais favorável. O manejo da neuropatia diabética dolorosa visa não apenas o alívio da dor, mas também a melhoria da função e da qualidade de vida, sempre em conjunto com o controle rigoroso da glicemia para retardar a progressão da doença.
Os sintomas típicos incluem dor em queimação, choque elétrico, pontada ou formigamento, frequentemente pior à noite. Pode haver diminuição da sensibilidade (hipoestesia) e alodinia (dor a estímulos normalmente não dolorosos), acometendo principalmente pés e mãos em padrão de 'luva e bota'.
Gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) atuam modulando canais de cálcio voltagem-dependentes no sistema nervoso central, reduzindo a liberação de neurotransmissores excitatórios. Antidepressivos duais (duloxetina, venlafaxina) aumentam a disponibilidade de serotonina e noradrenalina nas vias descendentes de controle da dor, inibindo a transmissão nociceptiva.
Se a terapia inicial com gabapentinoides e antidepressivos duais não for suficiente, outras opções incluem opioides (com cautela), adesivos de capsaicina, lidocaína tópica, ou encaminhamento para clínicas de dor para terapias intervencionistas ou neuromodulação. O controle glicêmico rigoroso é fundamental para prevenir a progressão.
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