USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Homem, 55 anos, hipertenso em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dja e atenolol 50 mg 2x ao dia, refere edema de membros inferiores e redução do volume de diurese há 30 dias. Submetido a biopsia renal, cujos achados foram compatíveis com nefropatia por IgA. Exame físico: PA: 110 x 70 mmHg. FC: 65 bpm. Ausculta respiratória com crepitações em terço inferior bilateral. Edema de membros inferiores 3+/4+. Exames laboratoriais: Cr: 1,5 mg/d (taxa de filtração glomerular estimada: 45 mL/min/1.73 m²); Ur: 85 mg/dL, K: 5.0 mg/dL; urina rotina densidade: 1018, proteinas: 300 mg/dL, hemácias: 10/campo. Proteinúria de 24h: 900 mg (volume urinário de 1000 mL). Qual medicação deve ser associada ao tratamento?
Nefropatia por IgA com proteinúria >500mg/dia e DRC: Bloqueio do SRAA (IECA/BRA) é a primeira linha para proteção renal.
Em pacientes com nefropatia por IgA e proteinúria significativa (>500 mg/dia) ou doença renal crônica, a primeira linha de tratamento para retardar a progressão da doença e reduzir a proteinúria é o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) com inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), como a losartana.
A nefropatia por IgA é a glomerulonefrite primária mais comum no mundo, caracterizada pelo depósito de imunocomplexos contendo IgA nos mesângios renais. Embora o curso clínico seja variável, uma parcela significativa dos pacientes pode evoluir para doença renal crônica (DRC) e doença renal terminal, especialmente aqueles com proteinúria persistente e hipertensão arterial. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para preservar a função renal. O tratamento da nefropatia por IgA visa principalmente controlar a pressão arterial e reduzir a proteinúria, que são os principais fatores de risco para a progressão da doença renal. A pedra angular do tratamento é o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), utilizando inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), como a losartana. Estes medicamentos são indicados para pacientes com proteinúria acima de 500 mg/dia, mesmo na ausência de hipertensão, devido aos seus efeitos antiproteinúricos e nefroprotetores. Em casos de proteinúria nefrótica persistente ou doença rapidamente progressiva, a terapia imunossupressora (como corticosteroides, micofenolato mofetil ou ciclosporina) pode ser considerada, mas sempre após a otimização do bloqueio do SRAA. O controle rigoroso da pressão arterial, a restrição de sódio na dieta e a monitorização da função renal e dos eletrólitos são componentes essenciais do manejo a longo prazo. A educação do paciente sobre a importância da adesão ao tratamento e das modificações no estilo de vida é fundamental para o sucesso terapêutico.
A principal indicação é a presença de proteinúria persistente, geralmente acima de 500 mg/dia, ou evidência de doença renal crônica. O bloqueio do SRAA com IECA ou BRA ajuda a reduzir a proteinúria, controlar a pressão arterial e retardar a progressão da doença renal.
A terapia imunossupressora (corticosteroides, micofenolato mofetil) é geralmente considerada em casos de nefropatia por IgA com proteinúria nefrótica persistente (>3,5 g/dia) apesar do bloqueio otimizado do SRAA, ou em pacientes com doença rapidamente progressiva e biópsia renal com lesões agressivas (crescêntica).
Os objetivos incluem o controle da pressão arterial (geralmente <130/80 mmHg), a redução da proteinúria (idealmente <500 mg/dia), a estabilização da função renal e a prevenção da progressão para doença renal crônica terminal. A modificação do estilo de vida e o controle de comorbidades também são cruciais.
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