HE Jayme Neves - Hospital Escola Jayme dos Santos Neves (ES) — Prova 2025
Paciente masculino, 9 anos de idade, é trazido ao pronto-socorro devido a atropelamento por motocicleta. Ao exame físico, apresenta vias aéreas pérvias, descorado ++/4+, Pressão Arterial = 94 x 65 mmHg, Frequência Cardíaca = 102 bpm, SatO2 = 96% em ar ambiente, Glasgow 15. Apresenta abdome distendido e pouco doloroso à palpação profunda em quadrantes esquerdos. Exames laboratoriais evidenciando Hb = 10,2 g/dL; Ht = 28%. Tomografia computadorizada de abdome revelou trauma esplênico grau III, sem extravasamento de contraste, e moderada quantidade de líquido livre na cavidade. Assinale a conduta inicial mais adequada, dentre as abaixo:
Trauma esplênico em criança hemodinamicamente estável, mesmo com lesão de alto grau (III), indica tratamento não operatório com monitorização em UTI.
Em pediatria, a estabilidade hemodinâmica é o principal guia para o manejo do trauma esplênico, não o grau da lesão. O tratamento não operatório (TNO) é o padrão-ouro para pacientes estáveis, visando preservar a função imunológica do baço.
O manejo do trauma abdominal fechado em pediatria, especialmente o trauma esplênico, evoluiu significativamente nas últimas décadas. O baço é o órgão mais frequentemente lesado em traumas abdominais contusos em crianças. Atualmente, o tratamento não operatório (TNO) é considerado o padrão-ouro para a grande maioria dos casos, independentemente do grau da lesão, desde que o paciente se mantenha hemodinamicamente estável. A decisão de optar pelo TNO baseia-se primariamente na resposta fisiológica do paciente à ressuscitação inicial, e não em achados de imagem isolados como o grau da lesão (neste caso, grau III pela classificação da AAST) ou a quantidade de líquido livre na cavidade. Um paciente pediátrico com sinais vitais estáveis, como o do caso, mesmo com evidência de sangramento moderado, é candidato ao manejo conservador. Esta abordagem tem taxas de sucesso superiores a 90% e evita as complicações de uma laparotomia e, principalmente, da esplenectomia. A conduta correta envolve a admissão do paciente em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para monitorização contínua dos sinais vitais, controle seriado do hematócrito e repouso absoluto no leito. A reposição volêmica deve ser criteriosa para manter a perfusão sem exacerbar o sangramento ('hipotensão permissiva' em alguns contextos). A laparotomia exploradora é reservada para pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente apesar da reanimação volêmica adequada, ou na presença de outras lesões intra-abdominais que necessitem de abordagem cirúrgica.
O critério fundamental é a estabilidade hemodinâmica mantida após a ressuscitação volêmica inicial. Outros fatores incluem a ausência de outras lesões abdominais com indicação cirúrgica e a disponibilidade de monitorização em UTI e equipe cirúrgica de prontidão.
A instabilidade hemodinâmica refratária à reposição volêmica é a principal indicação para intervenção. A conduta é a laparotomia exploradora para controle do sangramento (esplenorrafia ou esplenectomia). Em centros especializados, a embolização arterial pode ser uma alternativa.
A preservação do baço é crucial para manter sua função imunológica, principalmente na defesa contra bactérias encapsuladas. A remoção do órgão (esplenectomia) aumenta o risco de sepse fulminante pós-esplenectomia (OPSI), uma condição grave e com alta mortalidade.
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