Trauma Esplênico: Conduta em Pacientes Hemodinamicamente Estáveis

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 28 anos de idade, profissional da construção civil, é atendido no pronto socorro após queda de laje há cerca de 3 horas, queixando dor abdominal. O paciente é hígido, sem comorbidades e nega uso crônico de medicações ou drogas. Ao exame físico, o paciente apresenta-se em BEG, discretamente hipocorado, FR: 22irpm, FC: 90bpm e P.A.: 100x70mmHg. Apresenta vias aéreas livres e ausculta torácica sem alterações. Apresenta extensa escoriação tóraco-abdominal à esquerda e dor à palpação abdominal. O FAST foi positivo para líquido no hipocôndrio esquerdo. Foi realizada expansão volêmica com 500ml de ringer lactato, o que estabilizou seus sinais vitais. Hematócrito 30% e Hemoglobina 10g/dl. Foi submetido a tomografia computadorizada com contraste venoso e observada laceração esplênica de 5cm, sem extravasamento de contraste, com líquido livre periesplênico em moderada quantidade. Sobre o caso descrito acima, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) A tomografia evidencia lesão esplênica grave com sangue intra-cavitário, estando indicada a esplenectomia de urgência.
2. B) Uma vez que o choque hemorrágico aumenta consideravelmente a morbimortalidade no trauma abdominal, a melhor conduta para o caso seria a embolização arterial da lesão previamente a esplenectomia.
3. C) Já que o paciente estabilizou após a ressuscitação volêmica e não foi transfundido, a conduta de menor morbidade para o caso neste momento é a esplenectomia laparoscópica.
4. D) A transferência para a Unidade de Terapia Intensiva ou Semi-intensiva, para monitorização contínua, acompanhamento dos níveis de hemoglobina e hematócrito, repetição da tomografia após 48 horas e tentativa de tratamento não cirúrgico é viável para este paciente.

Pérola Clínica

Trauma esplênico hemodinamicamente estável + sem extravasamento ativo → TNO é viável com monitorização intensiva.

Resumo-Chave

Pacientes com trauma esplênico que se apresentam hemodinamicamente estáveis após ressuscitação inicial e sem evidência de extravasamento ativo de contraste na TC são candidatos ao tratamento não operatório (TNO). A monitorização intensiva, acompanhamento laboratorial e exames de imagem seriados são cruciais para o sucesso do TNO.

Contexto Educacional

O trauma esplênico é uma das lesões de órgão sólido mais comuns no trauma abdominal fechado, frequentemente associado a acidentes automobilísticos e quedas. Sua importância clínica reside no risco de hemorragia significativa, que pode levar ao choque hipovolêmico e óbito se não manejada adequadamente. A decisão entre tratamento cirúrgico e não operatório é crucial e baseia-se na estabilidade hemodinâmica do paciente e nas características da lesão, como a presença de extravasamento ativo de contraste. A fisiopatologia envolve a ruptura do parênquima esplênico, resultando em sangramento para a cavidade peritoneal. O diagnóstico é feito clinicamente, com exames de imagem como o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) e, principalmente, a tomografia computadorizada com contraste, que permite graduar a lesão e identificar extravasamento ativo. A suspeita deve surgir em qualquer paciente com trauma abdominal fechado e dor, especialmente se houver sinais de hipovolemia ou mecanismo de trauma de alta energia. O tratamento não operatório (TNO) é a conduta preferencial para pacientes hemodinamicamente estáveis, com taxas de sucesso elevadas, especialmente em lesões de menor grau. Consiste em monitorização intensiva, controle da dor, repouso e acompanhamento laboratorial e radiológico seriado. A falha do TNO, indicada por instabilidade persistente, necessidade transfusional contínua ou aumento da lesão, exige intervenção cirúrgica (esplenectomia ou esplenorrafia). O prognóstico é geralmente bom com manejo adequado, mas a preservação do baço é importante para a imunidade a longo prazo.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para o tratamento não operatório (TNO) do trauma esplênico?

Pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de peritonite difusa e sem extravasamento ativo de contraste na tomografia são candidatos ao TNO. A ausência de outras lesões que exijam laparotomia também é um critério importante.

Qual a importância da monitorização na UTI para pacientes com trauma esplênico em TNO?

A monitorização contínua na UTI permite identificar precocemente sinais de instabilidade hemodinâmica, sangramento contínuo ou outras complicações que possam indicar falha do TNO e necessidade de intervenção cirúrgica, como transfusões crescentes ou queda persistente do hematócrito.

Quando a tomografia computadorizada é repetida no acompanhamento do trauma esplênico?

A repetição da tomografia é geralmente considerada após 48-72 horas ou em caso de piora clínica, para reavaliar a lesão, a quantidade de líquido livre e a presença de pseudoaneurismas ou outras complicações, auxiliando na decisão de manter ou modificar a conduta.

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