USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 65 anos, diabética em uso de metformina 1.000 mg de 12/12 horas/dia, procura UBS por dispneia aos médios esforços, há 2 meses. Relata infarto agudo do miocárdio (IAM) há 4 anos e traz ECO com fração de ejeção de 33% e hipocinesia de parede lateral. Está em uso de AAS 100 mg/dia, atorvastatina 40 mg/dia, carvedilol 25 mg duas vezes/dia, enalapril 20 mg duas vezes/dia, espironolactona 25 mg uma vez/dia e furosemida 40 mg/dia. Ao exame físico, apresenta PA: 120x76 mmHg e FC: 68 bpm, ausculta pulmonar normal e sem edema de membros inferiores. Assinale o tratamento medicamentoso indicado para essa paciente.
ICFER com GDMT otimizada e FE < 40% → adicionar iSGLT2 ou trocar iECA/BRA por sacubitril-valsartana.
A paciente já está em terapia otimizada com inibidor da ECA, betabloqueador e antagonista do receptor de mineralocorticoide. As diretrizes atuais recomendam a inclusão de um inibidor do SGLT2 ou a substituição do iECA/BRA por sacubitril-valsartana como parte dos quatro pilares do tratamento da ICFER, independentemente da presença de diabetes.
A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) é uma condição crônica e progressiva que afeta milhões de pessoas globalmente, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade. O manejo da ICFER tem evoluído significativamente com a introdução de novas classes de medicamentos que melhoram o prognóstico dos pacientes. É crucial que residentes e profissionais de saúde estejam atualizados com as diretrizes de tratamento para otimizar a conduta clínica e impactar positivamente a qualidade de vida dos pacientes. A compreensão dos 'quatro pilares' da terapia é fundamental para a prática diária e para exames de residência. A fisiopatologia da ICFER envolve uma complexa interação de sistemas neuro-hormonais, levando à disfunção ventricular esquerda e sintomas como dispneia e fadiga. O diagnóstico é clínico, laboratorial e ecocardiográfico, com a fração de ejeção sendo o principal critério para classificação. A suspeita deve surgir em pacientes com sintomas de IC e histórico de doença cardíaca estrutural. O tratamento visa aliviar sintomas, melhorar a capacidade funcional e, crucialmente, reduzir hospitalizações e mortalidade. O tratamento da ICFER baseia-se na combinação de medicamentos que bloqueiam os sistemas neuro-hormonais ativados. Os 'quatro pilares' atuais incluem iECA/BRA/ARNI, betabloqueadores, antagonistas do receptor de mineralocorticoide e, mais recentemente, os inibidores de SGLT2. A otimização das doses e a adesão do paciente são essenciais para o sucesso terapêutico. A introdução de iSGLT2 e a substituição de iECA/BRA por sacubitril-valsartana representam avanços importantes que devem ser incorporados à prática clínica para garantir o melhor prognóstico possível para os pacientes com ICFER.
Os quatro pilares do tratamento da ICFER incluem um inibidor da enzima conversora de angiotensina (iECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidor do receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI), um betabloqueador, um antagonista do receptor de mineralocorticoide (ARM) e um inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2).
A troca de um iECA ou BRA por sacubitril-valsartana é recomendada para pacientes sintomáticos com ICFER (FEVE ≤ 35-40%) que toleram um iECA ou BRA, a fim de reduzir morbidade e mortalidade. Deve-se aguardar um período de washout de 36 horas ao trocar de enalapril para sacubitril-valsartana.
Os inibidores de SGLT2 (como dapagliflozina e empagliflozina) demonstraram reduzir significativamente hospitalizações por IC e mortalidade cardiovascular em pacientes com ICFER, independentemente da presença de diabetes mellitus. Eles são considerados um dos quatro pilares do tratamento da ICFER.
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