Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2020
Homem de 63 anos de idade refere dor anginosa iniciada há 40 minutos, em repouso, com irradiação para pescoço e braço esquerdo. Refere ser hipertenso, dislipidêmico e tabagista, mas nega antecedente de acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca ou asma. Não usa medicação para disfunção erétil. Exame físico: PA: 165 x 105 mmHg, FC: 92 bpm, FR: 14 ipm e oximetria com SatO₂ : 95%; peso: 70 kg e altura: 165 cm; cardiopulmonar: normal; extremidades sem edema; pulsos carotídeos, radiais e femorais palpáveis e simétricos. O ECG realizado é mostrado a seguir.Nas primeiras horas, além de aspirina, é correto prescrever:
IAMCSST → Aspirina + Ticagrelor + Enoxaparina + Nitroglicerina + Betabloqueador oral (se sem contraindicações).
No IAMCSST, além da aspirina, a terapia inicial inclui um segundo antiagregante plaquetário (como ticagrelor ou prasugrel), anticoagulação (enoxaparina ou heparina não fracionada), nitratos para alívio da dor e betabloqueadores orais para reduzir a demanda miocárdica e melhorar o prognóstico, se não houver contraindicações. A reperfusão (angioplastia primária ou fibrinolítico) é a prioridade.
O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é uma emergência cardiovascular que exige reconhecimento e tratamento imediatos para restaurar o fluxo sanguíneo coronariano e minimizar a extensão do dano miocárdico. A dor anginosa típica, associada a alterações eletrocardiográficas características, como o supradesnivelamento do segmento ST, define o diagnóstico. Pacientes com fatores de risco como hipertensão, dislipidemia e tabagismo têm maior probabilidade de desenvolver essa condição. O tratamento inicial visa a reperfusão miocárdica (angioplastia primária ou fibrinólise) e o controle dos sintomas e complicações. Além da aspirina, que é fundamental para inibir a agregação plaquetária, a farmacoterapia nas primeiras horas inclui um segundo antiagregante plaquetário (inibidor P2Y12 como ticagrelor ou prasugrel, que são mais potentes que o clopidogrel), anticoagulação parenteral (enoxaparina ou heparina não fracionada) para prevenir a formação de trombos, nitratos para alívio da dor isquêmica e betabloqueadores orais para reduzir a demanda miocárdica e melhorar o prognóstico, desde que não haja contraindicações. É crucial que os residentes compreendam a importância de cada componente da terapia. Os inibidores P2Y12 são essenciais para a dupla antiagregação plaquetária, enquanto a anticoagulação previne a reoclusão. Os nitratos aliviam a dor e os betabloqueadores reduzem a mortalidade a longo prazo. Estatinas de alta intensidade e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) também devem ser iniciados precocemente, mas não são a primeira linha para a fase aguda imediata da dor anginosa, como os nitratos e betabloqueadores. A escolha correta dos medicamentos e a agilidade na administração são determinantes para o desfecho do paciente.
Além da aspirina, os pilares incluem um segundo antiagregante plaquetário (P2Y12 inibidor, como ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel), anticoagulação (heparina não fracionada ou de baixo peso molecular como enoxaparina), nitratos para controle da dor isquêmica e betabloqueadores orais, se não houver contraindicações, para reduzir a demanda miocárdica e mortalidade.
Os betabloqueadores reduzem a demanda de oxigênio do miocárdio, diminuem a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade, limitando a área de infarto e melhorando o prognóstico a longo prazo. As contraindicações incluem bradicardia grave, hipotensão, choque cardiogênico, bloqueio AV de alto grau, asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica grave e insuficiência cardíaca descompensada.
Clopidogrel é um pró-fármaco com início de ação mais lento e menor potência. Prasugrel e ticagrelor são mais potentes e de ação mais rápida, sendo preferidos no IAMCSST, especialmente em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP). Prasugrel é contraindicado em pacientes com histórico de AVC/AIT, e ticagrelor pode causar dispneia e bradicardia. A escolha depende do perfil de risco do paciente e da estratégia de reperfusão.
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