PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2024
Você está trabalhando em uma unidade básica de saúde e atende o sr. Jose, de 58 anos, com histórico de Hipertensão, Diabetes e Gota. Ele refere que há anos não faz consulta médica, porém resolveu procurar a unidade por pressão de sua esposa, uma vez que se sente mais cansado. No momento faz uso de Atenolol 50 mg ao dia e Enalapril 10 mg a cada 12 horas para tratamento da hipertensão, além de 500mg ao dia de Metformina para o diabetes. Seus hábitos alimentares são irregulares, porém ingere grande quantidade de carboidratos, especialmente pão e massa, também possui o hábito de beber 2 a 3 latas de cerveja diariamente. Relata ainda que está tentando fazer mais exercício físico, com uma caminhada de 30 minutos aos sábados. Fuma desde os 20 anos de idade, em média 1 maço de cigarro ao dia, porém manifesta desejo de parar o consumo. Na revisão de sistemas refere disfunção erétil e crises de gota. Ao exame físico apresenta uma pressão arterial de 144x96 mmHg, Frequência Cardíaca de 54bpm, circunferência abdominal de 122cm, altura de 1,72m e peso de 102kg, sem outras alterações.Você solicita exames laboratoriais que revelam:Triglicerídeos: 300mg/dLHDL: 35 mg/dLLDL: 120 mg/dLColesterol total: 215mg/dLGlicose de Jejum: 154 mg/dLHemoglobina Glicada: 7,8%Qual das medidas abaixo seria a ideal para o controle glicêmico do paciente, visando a redução de hemoglobina glicada?
HbA1c > 1,5% do alvo → Otimizar Metformina (2g/dia) + Associar 2ª droga (ex: Gliclazida).
Em pacientes com DM2 e HbA1c acima do alvo apesar de dose sub-terapêutica de metformina, o primeiro passo é otimizar a dose e associar um segundo agente oral.
O manejo do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é progressivo, refletindo a natureza crônica e evolutiva da falência das células beta pancreáticas. A metformina permanece como o padrão-ouro inicial devido à sua eficácia na redução da HbA1c, segurança, baixo custo e benefícios cardiovasculares potenciais. No entanto, a maioria dos pacientes requer terapia combinada ao longo do tempo. A meta de HbA1c deve ser individualizada, sendo < 7,0% o alvo para a maioria dos adultos não gestantes. A escolha do segundo agente deve considerar as comorbidades do paciente. Em indivíduos com doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, os inibidores de SGLT2 ou análogos de GLP-1 são prioritários. No entanto, em cenários de atenção primária ou quando o custo é um fator limitante, a associação de metformina com sulfonilureias de segunda geração (como a gliclazida) é uma estratégia robusta e validada. Além da farmacoterapia, o manejo de fatores de risco como tabagismo, obesidade e sedentarismo é crucial para reduzir complicações micro e macrovasculares.
A dose máxima eficaz de metformina é geralmente considerada 2.000 mg a 2.550 mg por dia, dividida em duas ou três tomadas para melhorar a tolerabilidade gastrointestinal. Iniciar com doses baixas (500 mg) e titular gradualmente é a estratégia padrão para minimizar efeitos colaterais como diarreia, náuseas e desconforto abdominal. Se o paciente não atinge a meta glicêmica com a dose máxima tolerada, deve-se considerar a adição de uma segunda classe de antidiabético em vez de insistir na monoterapia, seguindo o princípio da terapia combinada precoce.
As sulfonilureias, como a gliclazida (especialmente a formulação de liberação modificada - MR), são opções eficazes e de baixo custo para o tratamento do DM2. Elas agem estimulando a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas. São indicadas quando o paciente não atinge o alvo com metformina isolada, especialmente em contextos de recursos limitados ou quando não há contraindicações como alto risco de hipoglicemia grave. A gliclazida MR é preferível a outras sulfonilureias mais antigas (como a glibenclamida) por apresentar menor risco de hipoglicemia e ganho de peso.
A insulinização deve ser considerada inicialmente se o paciente apresentar sintomas de catabolismo (perda de peso inexplicada, poliúria, polidipsia), cetonúria, ou se a glicemia de jejum estiver muito elevada (> 300 mg/dL) ou HbA1c > 10%. Em pacientes estáveis e assintomáticos, a insulina é geralmente reservada para quando a terapia tripla oral falha em manter o controle glicêmico ou quando há contraindicações absolutas aos agentes orais, como insuficiência renal ou hepática avançada, dependendo da droga escolhida.
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