CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2024
Qual a conduta mais apropriada para o tratamento do edema macular secundário ao quadro mostrado abaixo?
Edema macular clinicamente significativo → Injeção intravítrea de anti-VEGF (Padrão-ouro).
O tratamento de primeira linha para o edema macular, seja por diabetes ou oclusões venosas, migrou da fotocoagulação a laser para os agentes antiangiogênicos devido à superioridade no ganho de acuidade visual.
O edema macular é a principal causa de perda visual em pacientes com retinopatia diabética e oclusões venosas da retina. A fisiopatologia envolve o aumento de citocinas inflamatórias e fatores pró-angiogênicos que comprometem a integridade vascular. A transição do tratamento padrão de laser para farmacoterapia intravítrea revolucionou o prognóstico visual desses pacientes. Estudos multicêntricos como o RISE/RIDE e o VIVID/VISTA demonstraram que os anti-VEGF não apenas estabilizam a visão, mas permitem ganhos significativos de letras na tabela de Snellen. O conhecimento das indicações e da técnica de aplicação é essencial para qualquer residente de oftalmologia ou clínica médica que lide com complicações microvasculares.
Os inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF), como o ranibizumabe e o aflibercepte, atuam bloqueando a molécula de sinalização VEGF-A. No edema macular, há uma superexpressão de VEGF devido à hipóxia tecidual, o que aumenta a permeabilidade dos capilares retinianos através da quebra da barreira hematorretiniana interna. Ao neutralizar o VEGF, essas drogas promovem a estabilização das junções intercelulares endoteliais, reduzindo o extravasamento de fluido para o espaço intra e sub-retiniano, o que resulta na redução da espessura macular central e melhora da função visual.
Atualmente, a fotocoagulação focal ou em grade (grid) perdeu espaço como terapia primária para o edema macular que envolve o centro da fóvea. Ela é considerada principalmente em casos de edema macular não central ou como terapia adjuvante em pacientes que não respondem adequadamente às injeções intravítreas. Além disso, a fotocoagulação pan-retiniana é indicada para tratar a isquemia periférica e prevenir a neovascularização (como no glaucoma neovascular), mas não para o tratamento direto do edema macular central agudo, onde os anti-VEGF apresentam resultados funcionais superiores.
Embora seja um procedimento seguro e comum, a injeção intravítrea carrega riscos potenciais graves. A complicação mais temida é a endoftalmite infecciosa, que ocorre em aproximadamente 1 a cada 2.000 a 5.000 injeções. Outros riscos incluem o descolamento de retina, hemorragia vítrea, catarata traumática (por toque acidental no cristalino) e elevação transitória da pressão intraocular. É fundamental seguir protocolos de assepsia rigorosos, como o uso de povidona-iodo no fórnice conjuntival, para minimizar o risco de infecção pós-procedimento.
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