IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2020
Mulher de 37 anos de idade é acompanhada por doença de Graves, em uso de metimazol, na dose de 80 mg/dia, há 6 meses. Persiste com insônia, palpitações, tremores de extremidades e mal-estar. Exames realizados há 5 dias: TSH (hormônio estimulante da tireoide): menor que 0,1 µUI/mL (normal: 0,5 a 5) e T4 livre: 3,2 ng/dL (normal: 0,7 a 1,8); alanina aminotransferase (TPG): 560 U/L, aspartato aminotransferase (TGO): 382 U/L; hemograma e função renal: normais. Teste de gravidez: negativo. Considerando os dados descritos, nesse momento, a melhor conduta é
Graves com metimazol 80mg/dia, TSH ↓, T4 ↑, TGO/TPG ↑↑ → indicar radioiodo ou cirurgia.
Paciente com Doença de Graves em uso de alta dose de metimazol, com persistência de hipertireoidismo e elevação significativa de enzimas hepáticas, indica falha terapêutica e hepatotoxicidade. Nesses casos, o tratamento definitivo com radioiodo ou tireoidectomia cirúrgica é a conduta mais apropriada.
A Doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo, uma doença autoimune caracterizada pela produção de anticorpos estimuladores do receptor de TSH. O tratamento inicial geralmente envolve tionamidas como o metimazol ou propiltiouracil (PTU), que inibem a síntese de hormônios tireoidianos. No entanto, o tratamento com tionamidas pode falhar ou causar efeitos adversos significativos. No caso apresentado, a paciente persiste com sintomas de hipertireoidismo apesar da alta dose de metimazol (80 mg/dia), evidenciado pelos níveis de TSH suprimido e T4 livre elevado. Além disso, apresenta elevação importante das enzimas hepáticas (TGO e TPG), um sinal claro de hepatotoxicidade induzida pelo metimazol. A hepatotoxicidade é um efeito adverso conhecido das tionamidas e pode ser grave, exigindo a interrupção do medicamento. Diante da falha terapêutica e da toxicidade medicamentosa, as opções de tratamento definitivo para a Doença de Graves devem ser consideradas. O tratamento com radioiodo (I-131) é uma opção eficaz e segura, que destrói as células tireoidianas hiperfuncionantes. A tireoidectomia cirúrgica é outra alternativa definitiva, especialmente em casos de bócio volumoso, oftalmopatia grave ou contraindicação ao radioiodo. Dobrar a dose de metimazol ou trocar por PTU não seria adequado devido à hepatotoxicidade e à falha terapêutica prévia.
As opções de tratamento definitivo para a Doença de Graves são o iodo radioativo (radioiodo) e a tireoidectomia cirúrgica. Ambos visam reduzir a produção hormonal da tireoide de forma permanente.
Deve-se suspeitar de hepatotoxicidade por metimazol quando há elevação das enzimas hepáticas (TGO, TPG) durante o tratamento. Em casos graves, pode ocorrer icterícia e insuficiência hepática.
Ambos os tionamidas (metimazol e PTU) podem causar hepatotoxicidade. O metimazol é mais associado a colestase, enquanto o PTU é mais associado a hepatotoxicidade grave e fulminante, especialmente em crianças e no primeiro trimestre da gravidez.
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