UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2020
Paciente de 69 anos, sexo masculino, portador de diabete mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica, está em acompanhamento devido a um infarto agudo do miocárdio com colocação de um stent na artéria coronária descendente anterior e circunflexa há 2 anos. Atualmente em uso de rosuvastatina 40 mg ao dia e AAS 100 mg ao dia. A despeito do uso de uma estatina, seu LDL colesterol é 145 mg/dL. Esse paciente pode adicionar ao tratamento um dos seguintes medicamentos, EXCETO:
Paciente com DCVA e LDL-C elevado em estatina dose máxima → adicionar ezetimibe ou inibidor PCSK9; ácido nicotínico NÃO recomendado.
Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida e LDL-colesterol persistentemente elevado apesar da terapia com estatina em dose máxima, o ácido nicotínico não é mais recomendado devido à falta de benefício em desfechos cardiovasculares e perfil de efeitos adversos desfavorável. Ezetimibe e inibidores de PCSK9 são opções eficazes.
Pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, como o infarto agudo do miocárdio prévio, são considerados de muito alto risco e necessitam de metas rigorosas para o LDL-colesterol. A terapia com estatina em dose máxima é a primeira linha, mas muitos pacientes não atingem as metas apenas com ela, necessitando de terapia adicional. Nesse cenário, o ezetimibe, que inibe a absorção de colesterol no intestino, e os inibidores de PCSK9 (evolocumabe e alirocumabe), que aumentam a expressão dos receptores de LDL no fígado, são opções eficazes e seguras para reduzir ainda mais o LDL-C e melhorar os desfechos cardiovasculares. A colestiramina, um sequestrador de ácidos biliares, também pode ser usada, embora com menor tolerabilidade. Por outro lado, o ácido nicotínico (niacina), apesar de ter sido usado no passado para dislipidemia, não é mais recomendado para redução de LDL-C em prevenção secundária. Grandes estudos clínicos, como o AIM-HIGH e o HPS2-THRIVE, demonstraram que, embora ele aumente o HDL-C e reduza triglicerídeos, não houve benefício adicional na redução de eventos cardiovasculares quando adicionado à estatina, e seu uso foi associado a um aumento de efeitos adversos. Portanto, é crucial para o residente conhecer as opções terapêuticas atualizadas e as que foram descontinuadas devido à falta de evidências de benefício clínico.
A terapia combinada é considerada quando o LDL-colesterol permanece acima das metas recomendadas, mesmo com o uso de estatina em dose máxima tolerada, especialmente em pacientes de muito alto risco cardiovascular.
As principais opções incluem o ezetimibe, que inibe a absorção intestinal de colesterol, e os inibidores de PCSK9 (evolocumabe, alirocumabe), que aumentam a depuração de receptores de LDL.
O ácido nicotínico, apesar de reduzir o LDL-C e aumentar o HDL-C, não demonstrou benefício em desfechos cardiovasculares em grandes estudos e apresenta um perfil de efeitos adversos significativo, como rubor e intolerância gastrointestinal.
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