DM2 e DAC: Terapia Combinada com iSGLT2 ou aGLP-1

FELUMA/FCM-MG - Fundação Educacional Lucas Machado - Ciências Médicas (MG) — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 58 anos de idade, com sobrepeso, tabagista, com história familiar de diabetes e infarto precoce. Relata poliuria e perda de peso de 3 kg nos últimos meses. Exame laboratoriais: glicemia de jejum: 178 mg/dL; hemoglobina glicada (HbA1c): 7,5%; EAS: sem proteinúria; creatinina: 0,9 mg/dL. Eletrocardiograma com sinais de isquemia subendocárdica em parede inferior PA: 142 88 mmHg; LDL: 98 mg/dL. Com relação ao quadro clinico descrito acima, assinale a alternativa CORRETA.

Alternativas

1. A) Iniciar metformina e reavaliar glicemia em 3 meses.
2. B) Iniciar insulina basal devido à perda de peso e HbA1c >7%.
3. C) Controlar estilo de vida e aguardar nova HbA1c para confirmar.
4. D) Iniciar metformina associada a um inibidor de SGLT2 ou a um agonista de GLP 1.

Pérola Clínica

DM2 com DAC estabelecida → Metformina + iSGLT2 ou aGLP-1 = Redução de eventos cardiovasculares e mortalidade.

Resumo-Chave

Em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, a terapia inicial deve incluir metformina e um agente com benefício cardiovascular comprovado, como um inibidor de SGLT2 ou um agonista de GLP-1, independentemente da HbA1c inicial.

Contexto Educacional

O paciente apresenta critérios diagnósticos para Diabetes Mellitus tipo 2 (glicemia de jejum > 126 mg/dL e HbA1c > 6,5%) e, mais importante, evidência de doença cardiovascular aterosclerótica (isquemia subendocárdica no ECG e história familiar de infarto precoce). As diretrizes atuais para o manejo do DM2, como as da ADA (American Diabetes Association) e SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes), enfatizam a importância de terapias que não apenas controlem a glicemia, mas também ofereçam proteção cardiovascular e renal, especialmente em pacientes com comorbidades. Nesse cenário, a metformina continua sendo a terapia de primeira linha, a menos que haja contraindicações. No entanto, em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, um inibidor de SGLT2 (iSGLT2) ou um agonista do receptor de GLP-1 (aGLP-1) com benefício cardiovascular comprovado deve ser adicionado precocemente, independentemente do nível de HbA1c ou da meta glicêmica. Esses medicamentos demonstraram reduzir eventos cardiovasculares maiores e mortalidade. A perda de peso e poliúria reforçam o diagnóstico de DM2 descompensado, mas não indicam necessariamente insulina basal como primeira escolha neste contexto, especialmente com HbA1c de 7,5% e sem cetoacidose ou hiperglicemia grave sintomática.

Perguntas Frequentes

Por que a metformina é a primeira linha no tratamento do DM2?

A metformina é eficaz na redução da glicemia, tem baixo risco de hipoglicemia, promove perda de peso discreta e possui benefícios cardiovasculares e renais em alguns estudos.

Quais são os benefícios dos inibidores de SGLT2 em pacientes diabéticos com DAC?

Os inibidores de SGLT2 demonstraram reduzir eventos cardiovasculares maiores (MACE), hospitalizações por insuficiência cardíaca e progressão da doença renal crônica em pacientes com DM2 e DAC.

Quando se deve considerar um agonista de GLP-1 no tratamento do DM2?

Agonistas de GLP-1 são indicados para pacientes com DM2 que necessitam de controle glicêmico adicional, especialmente aqueles com DAC estabelecida ou alto risco cardiovascular, devido aos seus benefícios na redução de MACE e peso.

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