DM2 e Insuficiência Renal: Ajuste Terapêutico e Hipoglicemia

UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher, 61 anos, procura o Endocrinologista para ajuste de seu tratamento do DM2. Vem apresentando vários episódios de hipoglicemias. Encontra-se em uso de Metformina 2000 mg/dia e Glibenclamida 5 mg/ dia. Traz exames mostrando glicemia em jejum = 182 mg/dL; HbA1c = 8,5%; creatinina = 1,37 mg/dL (Taxa de Filtração Glomerular estimada [TFGe] = 39 mL/min). Assinale a alternativa que apresenta a conduta correta.

Alternativas

1. A) Manter as medicações nas mesmas dosagens.
2. B) Reduzir a dose de Metformina para 1000 mg/dia e aumentar a dose de Glibenclamida para 20 mg/dia.
3. C) Suspender a Metformina e manter a Glibenclamida.
4. D) Reduzir a dose de Metformina para 1000 mg/dia, suspender a Glibenclamida e introduzir Dapagliflozina.
5. E) Manter a Metformina na mesma dosagem e suspender a Glibenclamida.

Pérola Clínica

DM2 + hipoglicemia + IR (TFGe < 45) + Glibenclamida → Suspender Glibenclamida, ajustar Metformina, considerar iSGLT2.

Resumo-Chave

A paciente apresenta DM2 descompensado (HbA1c 8,5%) com hipoglicemias, indicando que a Glibenclamida (sulfonilureia) é inadequada devido ao alto risco de hipoglicemia, especialmente com TFGe reduzida (39 mL/min). A Metformina deve ter a dose ajustada para IR moderada. A Dapagliflozina (iSGLT2) é uma boa opção, pois reduz HbA1c, peso e risco cardiovascular/renal, e pode ser usada com TFGe > 25 mL/min.

Contexto Educacional

O manejo do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) em pacientes com comorbidades, como a insuficiência renal crônica (IRC), exige atenção especial e individualização da terapia. A paciente em questão apresenta DM2 descompensado (HbA1c 8,5%) com episódios de hipoglicemia, o que é um sinal de alerta para a inadequação do esquema terapêutico atual, especialmente o uso de Glibenclamida. A Glibenclamida, uma sulfonilureia de primeira geração, tem um perfil de segurança desfavorável em idosos e pacientes com IRC devido ao alto risco de hipoglicemia grave e prolongada. Sua depuração renal reduzida na IRC leva ao acúmulo do fármaco e de seus metabólitos ativos, potencializando o efeito hipoglicemiante. Portanto, sua suspensão é mandatória neste cenário. A Metformina, embora seja a primeira linha, deve ter sua dose ajustada em pacientes com TFGe reduzida (TFGe 30-44 mL/min, dose máxima de 1000 mg/dia). A introdução de um inibidor do SGLT2, como a Dapagliflozina, é uma conduta correta e benéfica. Esses fármacos, além de promoverem o controle glicêmico com baixo risco de hipoglicemia, conferem proteção cardiovascular e renal, sendo indicados para pacientes com DM2 e IRC (com TFGe > 25 mL/min para Dapagliflozina). Essa mudança otimiza o controle glicêmico, reduz o risco de hipoglicemias e oferece benefícios adicionais importantes para a paciente.

Perguntas Frequentes

Por que a Glibenclamida deve ser suspensa neste caso?

A Glibenclamida é uma sulfonilureia com alto risco de hipoglicemia, especialmente em pacientes idosos e com insuficiência renal (TFGe 39 mL/min), onde sua depuração é reduzida, prolongando seu efeito hipoglicemiante.

Como a dose de Metformina deve ser ajustada na insuficiência renal?

Para TFGe entre 30-44 mL/min, a dose máxima de Metformina deve ser reduzida para 1000 mg/dia. Para TFGe < 30 mL/min, a Metformina é contraindicada.

Quais as vantagens de introduzir Dapagliflozina neste cenário?

A Dapagliflozina (inibidor SGLT2) é uma excelente opção pois, além de reduzir a glicemia e o peso, oferece proteção cardiovascular e renal, sendo segura para TFGe > 25 mL/min e com baixo risco de hipoglicemia.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.