HRD - Hospital Rio Doce - Linhares (ES) — Prova 2020
Um homem de 63 anos vai ao consultório de Clínica Médica para acompanhamento clínico. É portador de cirrose hepática alcoólica e insuficiência cardíaca alcoólica, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida. É ex-etilista há 6 meses. Apresenta infecções urinárias de repetição, com 5 episódios no último ano. Faz uso regular de furosemida, enalapril e espironolactona. Ao exame físico, apresenta-se alerta e orientado; as mucosas são coradas, hidratadas e ictéricas. Apresenta eritema palmar, aranhas vasculares e ginecomastia. O exame cardiovascular revela aumento da pressão venosa central e presença da terceira bulha. Sem alterações no restante do exame. Exames de laboratório: hemoglobina 11,2g/dL; leucócitos 4.630/mm³; plaquetas 97.000/mm³; creatinina 0,9mg/dL; albumina 2,6g/dL; bilirrubina total 3,5mg/dL; bilirrubina direta 2,3mg/dL; RNI 2,1; glicemia de jejum 142mg/dL; glico-hemoglobina 7,7%. Assinale a alternativa que apresenta o medicamento MAIS ADEQUADO dentre os apresentados para o tratamento inicial do diabetes mellitus nesse paciente.
DM em cirrose descompensada/IC grave: Metformina e Pioglitazona contraindicadas. Sulfonilureias (Glimepirida) com cautela, risco hipoglicemia.
Em pacientes com cirrose hepática descompensada e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a escolha do antidiabético oral é complexa. Metformina e pioglitazona são contraindicadas devido ao risco de acidose lática e piora da IC, respectivamente. Sulfonilureias, como a glimepirida, podem ser usadas com cautela e monitoramento rigoroso devido ao risco de hipoglicemia.
O manejo do diabetes mellitus em pacientes com cirrose hepática e insuficiência cardíaca (IC) é um desafio clínico significativo, exigindo uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios de cada agente antidiabético. A presença de disfunção hepática e cardíaca altera a farmacocinética e a segurança de muitos medicamentos, tornando a escolha terapêutica complexa. A cirrose hepática, especialmente em estágios avançados (Child-Pugh B ou C), e a IC com fração de ejeção reduzida são condições que limitam as opções de tratamento. A metformina, embora seja a primeira linha para a maioria dos pacientes com DM tipo 2, é estritamente contraindicada em casos de cirrose avançada e IC descompensada devido ao risco de acidose lática. A pioglitazona, uma tiazolidinediona, é contraindicada em IC sintomática devido à retenção hídrica. Os inibidores do SGLT2 (iSGLT2), como a empagliflozina, apesar de seus benefícios cardiovasculares e renais, devem ser usados com cautela em cirrose avançada devido ao risco de desidratação e infecções, especialmente em um paciente com histórico de ITU de repetição. Nesse cenário, as sulfonilureias, como a glimepirida, podem ser consideradas, embora com ressalvas. Elas são metabolizadas no fígado, e a disfunção hepática pode prolongar sua meia-vida, aumentando o risco de hipoglicemia. Portanto, se utilizadas, devem ser em doses reduzidas e com monitoramento glicêmico rigoroso. A insulina é frequentemente a opção mais segura e eficaz para o controle glicêmico em pacientes com DM e comorbidades graves como cirrose e IC, mas a questão pedia a alternativa mais adequada entre as opções de medicamentos orais apresentadas.
A metformina é contraindicada nessas condições devido ao risco aumentado de acidose lática. A disfunção hepática e a hipoperfusão tecidual na insuficiência cardíaca comprometem o metabolismo do lactato, elevando seus níveis e predispondo à acidose.
Sulfonilureias são metabolizadas no fígado e sua depuração pode ser reduzida na cirrose, aumentando o risco de hipoglicemia. Se usadas, exigem doses menores e monitoramento rigoroso da glicemia para evitar eventos hipoglicêmicos graves.
As tiazolidinedionas (como a pioglitazona) são contraindicadas em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática (NYHA classe III/IV) devido ao risco de retenção hídrica e piora da IC. Embora os iSGLT2 (como a empagliflozina) tenham benefícios cardiovasculares, devem ser usados com cautela em pacientes com cirrose avançada e risco de desidratação ou infecções.
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