Prenhez Ectópica: Tratamento Clínico com Metotrexato

UNIGRANRIO - Universidade do Grande Rio (RJ) — Prova 2015

Enunciado

Paciente, 28 anos, Gesta II para 0 (1 Abortamento espontâneo), refere corrimento vaginal em " borra de café ", atraso menstrual e leves dores na fossa ilíaca esquerda. Ao exame clínico o abdome era doloroso à palpação do baixo ventre, colo embebido e fechado, e o útero de difícil delimitação. O exame ultra-sonográfico revelou útero vazio, ausência de liquido livre na pelve e presença de tumoração anexial esquerda, de ecogenicidade heterogênea, medindo 3,0 cm de diâmetro, sugestiva de prenhez ectópica. Os títulos de b-hCG eram compatíveis com a normalidade para a idade gestacional. A análise deste caso sugere que a melhor conduta seria:

Alternativas

1. A) Metotrexate 1 mg/kg IM seguido de laparotomia exploradora e preservação da trompa.
2. B) Metotrexate 50 mg/m2 IM e monitorização do B-hCG.
3. C) Laparotomia exploradora e salpingectomia, seguida de Metotrexate 1 mg/kg IM.
4. D) Laparotomia exploradora e salpingectomia.

Pérola Clínica

Prenhez ectópica não rota, estável e com massa < 3,5-4 cm → Metotrexato é a conduta inicial.

Resumo-Chave

A conduta para prenhez ectópica depende da estabilidade hemodinâmica da paciente, tamanho da massa anexial e níveis de b-hCG. Em casos de paciente estável, massa pequena e ausência de ruptura, o tratamento clínico com metotrexato é uma opção segura e eficaz, preservando a fertilidade.

Contexto Educacional

A prenhez ectópica é uma condição grave que ocorre quando o óvulo fertilizado se implanta fora da cavidade uterina, mais comumente na tuba uterina. É uma das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre de gestação. O diagnóstico é feito pela combinação de atraso menstrual, dor abdominal, sangramento vaginal e achados ultrassonográficos (útero vazio com massa anexial) e níveis de b-hCG que não dobram adequadamente. A conduta na prenhez ectópica depende de diversos fatores, como a estabilidade hemodinâmica da paciente, o tamanho da massa anexial, a presença de atividade cardíaca embrionária e os níveis de b-hCG. Para pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de ruptura, com massa anexial menor que 3,5-4 cm e b-hCG geralmente abaixo de 5.000 mUI/mL, o tratamento clínico com Metotrexato é uma opção segura e eficaz, com a vantagem de preservar a tuba uterina e a fertilidade futura. O Metotrexato é administrado em dose única intramuscular (50 mg/m² de superfície corporal), seguido de monitorização rigorosa dos níveis de b-hCG até a sua negativação. É crucial que residentes dominem os critérios de seleção para o tratamento clínico e saibam identificar os casos que necessitam de intervenção cirúrgica imediata, como instabilidade hemodinâmica ou sinais de ruptura.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para o tratamento clínico da prenhez ectópica com Metotrexato?

Os critérios incluem paciente hemodinamicamente estável, ausência de ruptura tubária, massa anexial menor que 3,5-4 cm, ausência de atividade cardíaca embrionária, b-hCG < 5.000 mUI/mL e ausência de contraindicações ao Metotrexato.

Como o Metotrexato age no tratamento da prenhez ectópica?

O Metotrexato é um antagonista do folato que inibe a síntese de DNA e a proliferação celular, sendo citotóxico para as células trofoblásticas. Isso leva à regressão da gravidez ectópica, sendo administrado por via intramuscular.

Quando a cirurgia é indicada para prenhez ectópica?

A cirurgia (laparoscopia ou laparotomia) é indicada em casos de instabilidade hemodinâmica, sinais de ruptura tubária, falha do tratamento clínico com Metotrexato, contraindicações ao Metotrexato ou massa anexial grande.

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