Úlcera Péptica: Quando a Cirurgia é Necessária?

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2015

Enunciado

Com o advento das drogas inibidoras da bomba de prótons e o melhor entendimento da gênese da úlcera péptica e sua associação com anti-inflamatórios não hormonais e o Helicobater pylori, seu tratamento cirúrgico entrou em declínio nas últimas décadas. Contudo, ainda há situações onde a cirurgia deve ser aplicada. As alternativas abaixo configuram indicações para o tratamento cirúrgico da úlcera péptica, EXCETO:

Alternativas

1. A) Sangramento ativo da úlcera com falha do tratamento endoscópico.
2. B) Úlcera tipo III de Johnson com obstrução crônica.
3. C) Paciente portador de úlcera gástrica que evolui com dor epigástrica intensa, abdome em tábua e pneumoperitôneo.
4. D) Úlcera tipo I de Johnson, com histopatológico evidenciando gastrite crônica associada ao Helicobacter pylori.

Pérola Clínica

Úlcera péptica: H. pylori e gastrite crônica (tipo I Johnson) NÃO são indicação cirúrgica primária.

Resumo-Chave

As indicações cirúrgicas para úlcera péptica são reservadas para complicações graves como sangramento refratário, perfuração, obstrução ou malignidade. A úlcera tipo I de Johnson associada a H. pylori e gastrite crônica é tratada clinicamente com erradicação do H. pylori e IBP, não sendo uma indicação cirúrgica primária.

Contexto Educacional

A úlcera péptica, uma lesão na mucosa gástrica ou duodenal, teve sua abordagem terapêutica revolucionada com a descoberta do Helicobacter pylori e o advento dos inibidores da bomba de prótons (IBP). Atualmente, a grande maioria dos casos é tratada clinicamente, com erradicação do H. pylori e supressão ácida, o que levou a um declínio significativo das cirurgias eletivas. No entanto, as complicações da úlcera péptica ainda representam indicações cirúrgicas de urgência ou eletivas. As principais complicações que demandam intervenção cirúrgica incluem sangramento refratário ao tratamento endoscópico, perfuração (que leva a peritonite e abdome agudo), obstrução pilórica crônica e, em alguns casos, a suspeita ou confirmação de malignidade em úlceras gástricas. A úlcera tipo III de Johnson, que é pré-pilórica, pode causar obstrução, justificando a cirurgia. A fisiopatologia dessas complicações envolve a erosão da parede gástrica/duodenal, levando à ruptura vascular, extravasamento de conteúdo ou estenose. O tratamento cirúrgico varia conforme a complicação. Para sangramento, pode-se realizar sutura da úlcera com ligadura do vaso. Na perfuração, o fechamento da perfuração com ou sem omento é a conduta. Para obstrução, procedimentos como gastrectomia ou gastrojejunostomia podem ser necessários. É crucial diferenciar as úlceras complicadas das não complicadas, onde o tratamento clínico é a primeira linha, especialmente naquelas associadas ao H. pylori e gastrite crônica, como a úlcera tipo I de Johnson.

Perguntas Frequentes

Quais são as principais complicações da úlcera péptica que exigem cirurgia?

As principais complicações que demandam cirurgia são sangramento refratário ao tratamento endoscópico, perfuração, obstrução pilórica crônica e, em alguns casos, a suspeita ou confirmação de malignidade.

Por que a úlcera tipo I de Johnson com H. pylori não é uma indicação cirúrgica?

A úlcera tipo I de Johnson associada a H. pylori e gastrite crônica é primariamente tratada clinicamente com erradicação do H. pylori e inibidores da bomba de prótons, não sendo uma indicação cirúrgica inicial, a menos que haja complicações.

Como diferenciar uma úlcera péptica complicada de uma não complicada?

Úlceras complicadas apresentam sinais como sangramento ativo, perfuração (abdome em tábua, pneumoperitôneo), ou obstrução (vômitos persistentes, distensão abdominal). Úlceras não complicadas manifestam-se principalmente por dor epigástrica.

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